高齡食管癌、賁門癌術后心律失常的臨床分析

邱社祥,陳秋蘭,柳陰江,朱曙生,楊 程

(南京中醫藥大學附屬醫院泰州市中醫院胸心外科,江蘇泰州,225300)

心律失常是高齡(年齡>60歲)食管癌、賁門癌患者術后最常見的并發癥,國外有文獻[1]報道其發生率為13%～47%,而某些術后嚴重并發癥,也常以心律失常為早期表現。提前預見防范、正確診斷處理這類并發癥,是提高食管癌、賁門癌手術治療質量的重要因素之一[2]。本研究對本院收治的高齡食管癌、賁門癌切除術患者的臨床資料進行回顧性分析,術后常規進行連續心電監護,有52例出現術后心律失常。現對其原因及治療報道如下。

1 資料與方法

收集2009年1月—2011年6月本科收治的198例高齡食管癌、賁門癌切除術患者的臨床資料。其中男 146例,女52例;年齡 60～85歲,平均69歲;食管中上段癌12例,食管中下段、賁門癌186例;術前心電圖異常56例,術前合并肺部疾患14例,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、肺部感染,第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%20例,胃擴張7例,高血壓、冠心病28例,合并其他疾病未統計;經左胸弓上食管胃吻合67例,經右胸頸部食管胃吻合(3切口)12例,經左胸弓下食管胃吻合119例;手術時間(不包括麻醉和蘇醒時間)>3 h 83例,手術時間<3 h 115例;術后均使用鎮痛泵持續鎮痛。

術后用惠普多功能生命監護儀連續監測心率、血壓、血氧,詳細記錄心律失常出現的時間、類型、治療方法及效果,對術前心電圖異常、術后出現同種類型的心律失常者,不列入術后異常內。術后24 h檢測血生化常規、血氣分析。如出現心律失常,立即復查血常規、生化常規及血氣分析。

2 結 果

本組198例中52例發生心律失常,發生率為26.26%。其中竇性心動過速37例,占71.15%;室上性心率失常11例,占21.15%,包括房性早搏、房室交界性早搏、房性心律失常、心房纖維顫動和室上性心動過速;室性心律失常4例,占7.70%,表現為頻發性室性早搏。21例(40.38%)心律失常發生在術后24 h以內;31例(59.62%)發生在術后72 h以內。術前心電圖異常、術前合并肺部疾患及高血壓、冠心病、手術時間>3 h、食管胃弓上吻合、術后胃擴張、胃排空障礙、低血鉀、低氧血癥者,其術后發生心律失常的幾率增加,經積極治療后均好轉。

年齡、術前心電圖異常、FEV1/FVC<70%、術式、術前血鉀水平,以及并發癥(包括術前并發癥以及術后并發癥)臨床因素與術后發生心律失常有密切關系,見表1、表2。

表1 臨床危險因素與術后心律失常的關系(例)

表2 臨床危險因素與術后心律失常的關系 例

3 討 論

食管癌開胸術后心律失常的發生率不一,約在10%～30%[3],本組發生率為26.26%。隨著手術技術的提高、適應證的放寬,術后心律失常有上升趨勢,尤以快速型心律失常為主。開胸術后1～2 d,患者血漿中腎上腺素及去甲腎上腺素水平較術前明顯增高,使心肌自律性和應激性增強,極易誘發心律失常。同時開胸術后,患者呼吸功能減退,出現低氧血癥,當氧分壓(PO2)<70 mmHg時各種心律失常增多[4]。本組心律失常主要發生于術后72 h內。

食管癌為高年齡段疾病,隨著年齡增加,心血管功能的退行性改變,竇房結細胞及心臟傳導束神經纖維密度逐漸減少,很可能有隱性冠心病(但心電圖無異常改變),其代償能力差,以致手術后迅速造成心力衰竭,發生心律失常[5]。高齡患者多發生室性異位心律與此有關。術前心電圖異常患者,心肌順應性降低,應激能力減退,心臟代償功能差,對手術耐受力差,易發生心律失常。本研究中也發現年齡、術前心電圖對術后心律失常的發生具有重要意義。

FEV1/FVC在判斷手術指征時有意義,也是術后發生心律失常的重要相關因素。本研究中,術前FEV1/FVC 50%～70%的患者,肺功能代償能力差,術后由于疼痛刺激,咳痰不暢致分泌物潴留,使患者呼吸淺快,影響肺通氣和換氣功能,致低氧血癥、CO2潴留。肺通氣不足則PaO2及V/Q下降,肺淤血水腫,肺順應性降低,右心負荷增加,導致呼吸循環節律改變。因心肌及傳導系統對低氧血癥極為敏感,刺激肺牽張感受器導致心肺功能紊亂,故缺氧是引起心律失常的主要原因之一。本研究中,弓上吻合引起心律失常遠多于弓下吻合,這是由于前者游離范圍較廣,對胸腔騷擾較大,術后因胸腔內有大量積液或積氣而未及時予以處理,以及胸胃占據胸腔或胃腸減壓不暢通而過度擴張等。這些因素都可以使患者呼吸功能降低或發生低血壓,繼而發生低氧血癥并誘發心律失常[6]。迷走神經損傷部位越高對心臟神經叢的迷走神經損傷越廣泛,迷走神經高位切斷致使心交感叢興奮性增強[7],特別在T4左右,迷走神經興奮性的變化引起心肌細胞對內源性兒茶酚胺反應的改變。食管癌手術往往高位切斷該神經干,引起體內兒茶酚胺升高,誘發心律失常,加上弓上吻合術中對心肺的擠壓、揉搓等均可增加心肌的自律性、應激性、傳導性,成為心律失常的誘因。本研究中,低血鉀可誘發術后心律失常,這是由于食道癌患者術前進食受限,術后持續胃腸減壓,致使大量胃液中離子丟失。電解質的紊亂可通過直接作用于心肌細胞或傳到細胞的動作電位,從而影響心率、心律及傳導,尤以血鉀對心肌細胞的電活動影響最大,從而引起各種心律失常。本組術前合并冠心病患者術后心律失常發生率明顯高于無冠心病患者。麻醉手術創傷勢必加重心肌缺血,從而引起嚴重缺血、損傷甚至合并心肌梗死,進而發生嚴重的心律失常。在其未被發現和處理之前,應用抗心律失常藥物常很難奏效。

為減少食管癌術后心律失常的發生,圍術期給予充分的術前準備,術中注意手法輕柔,盡量減少對心臟的直接刺激是必要的。而術后應及時行生化檢查,積極糾正低蛋白血癥,維持水、電解質及酸堿平衡。術后有效止痛、鎮靜,避免不必要的交感興奮、心動過速和血壓升高,注意調節輸液的量和速度,防止加重患者的心臟負荷,并注重術后鉀、鎂的補充。另外,食管癌患者術后常合并心肌缺血、心肌損傷,特別是高齡或合并冠心病的患者,治療過程中注意使用擴張冠狀動脈、營養心肌及減輕心臟負荷的藥物。術后1～3 d可應用小劑量β受體阻滯劑,防止過度的交感神經張力的作用,減少兒茶酚胺含量升高及其對心肌的影響,對治療心律失常可收到較好的效果。

不同的心律失常要區分對待。單純竇性心動過速應著重處理原發因素,例如疼痛、痰液不易咳出缺氧、低血容量、電解質紊亂等。對于室上性心動過速可給予洋地黃、普羅帕酮、普萘洛爾等。對于室性心律失常,靜脈注射乙胺碘氟酮或利多卡因,必要時可重復使用并靜脈維持。房撲或房顫室率快時立即靜脈注射洋地黃制劑,改善癥狀。我們在臨床治療中體會到,乙胺碘氟酮有安全、良好的效果,無論室上性或室性的快速型心律失常均有效,但該藥時效短,用藥時需注意QT間期的變化[8]。同時,大部分心律失常患者在找到誘因并及時得到糾正后,心律失常自然消失。此外,使用抗心律失常藥物一定要注意個體差異及藥物的不良反應,特別在聯合用藥時,更應注意,以免導致低血壓,誘發新的心律失常。

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