早期積極降壓治療高血壓腦出血的療效及近期預后觀察

楊 明,杜 林

(江蘇省揚州市第一人民醫院神經科,江蘇揚州,225001)

腦出血發病率高,是神經內科的常見嚴重疾病,其死亡率高達1/3,而幸存患者也往往遺留嚴重的后遺癥,如偏身癱瘓等肢體活動、感覺障礙,甚至癱瘓在床,最終死于長期臥床導致的并發癥[1],嚴重威脅患者的身心健康。腦出血好發于老年高血壓患者,高血壓是腦出血的主要危險因素[2],腦出血急性期往往合并高血壓,且高血壓腦出血往往提示預后不良[3-4],而降壓治療的時機和控制血壓的水平仍存在爭議。為探討科學合理的降壓治療方案,本研究對于高血壓腦出血患者采取了早期積極降壓治療,并觀察療效及近期預后,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2011年9月期間本院神經內科接診的83例高血壓腦出血住院患者作為臨床研究資料,所有患者均經CT確診為原發性腦出血,均可在發病6 h內接受藥物降壓治療,且治療開始時收縮壓不低于145 mmHg。將本組患者隨機分為2組:治療組 44例,其中男28例,女16例,年齡42～ 73歲,平均(57.39±7.42)歲,開始時間窗(3.31±1.14)h,治療前收縮壓/舒張壓 =(171.43±12.62)/(105.22±10.02)mmHg,血腫體積(14.63±5.72)mL,美國國立衛生研究院卒中量表(NHISS)評分(8.14±4.53)分;對照組39例,其中男 26例,女 13例,年齡41～71歲,平均(56.87±6.53)歲,開始時間窗(3.52±1.37)h,治療前收縮壓/舒張壓=(169.75±11.93)/(106.43±9.72)mmHg,血腫體積(13.74±6.27)mL,NHISS評分(8.28±4.73)分。2組患者一般資料對比無顯著差異(P>0.05),具有可比性。排除有積極降壓禁忌證的患者如嚴重顱內動脈狹窄等,顱內結構異常如腦動靜脈畸形造成出血,合并嚴重臟器功能不全或凝血功能障礙,以及發病時24 h內可能死亡的患者。

1.2 方法

所有患者均接受腦出血常規止血、脫水以及護腦等治療,治療組患者在此基礎上接受積極降壓治療,即治療開始1 h內首選靜脈藥物控制收縮壓在140 mmHg以下并維持該血壓。對照組在此基礎上控制血壓在180 mmHg以下,待病情穩定后以口服降壓藥物維持血壓在140 mmHg以下,2組患者酌情選用甘露醇降顱壓。觀察并對比2組患者療效。

1.3 觀察指標

觀察發病后3 d行CT所示計算血腫體積,并觀察其體積變化絕對值,以NHISS評分在治療后7及28 d進行神經功能缺損評價,以Rankin量表(mRS)[5]在治療90 d后進行殘疾程度評價。

2 結 果

2.1 2組患者血腫體積對比

2組患者經過治療,在發病后3 d行CT檢查觀察2組患者顱內血腫體積,治療組顱內血腫體積較前減小,對照組顱內血腫體積較前增大,但差異無統計學意義,2組患者血腫體積變化絕對值相比具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者NHISS評分對比

2組患者經過治療,在發病后7 d、28 d進行神經功能缺損評價,治療組發病7 d NHISS評分較治療前下降不明顯(P>0.05),28 d后NHISS評分較治療前和發病7d后明顯降低(P<0.01),對照組發病7 d、28 d后神經功能缺損評分降低均不明顯,差異無統計學意義(P>0.05),治療組28 d后較對照組下降明顯(P<0.01)。見表2。

表1 2組患者血腫體積對比(mL,)

表1 2組患者血腫體積對比(mL,)

與對照組相比,＊＊P<0.01

組別 n 治療前 發病后3 d 體積變化絕對值治療組 44 14.63±5.72 14.27±4.32 0.36±0.03＊＊對照組 39 13.74±6.27 13.86±6.51 0.22±0.02

表2 2組患者NHISS評分對比()

表2 2組患者NHISS評分對比()

與對照組相比,＊P<0.05;與治療前相比,##P<0.01;與發病后 7 d相比,△△P<0.01

組別 n NHISS評分治療前 發病后7 d 發病后28 d治療組 44 8.2±4.3 7.5±4.7 4.5±3.8＊##■■對照組 39 8.8±5.6 8.8±5.3 6.7±4.3

2.3 2組患者殘疾程度評價對比

2組患者經過治療90 d后進行殘疾程度評價,治療組發病輕度殘疾比例較對照組低,中重度殘疾比例較對照組高,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表3。2組患者均好轉出院,繼續康復治療,無住院期間死亡患者。

表3 2組患者殘疾程度評價對比(例)

3 討 論

腦出血常合并血壓升高,而血壓升高水平直接影響患者預后[6-7],高血壓狀態可使出血部位靜水壓升高,增大初始出血量造成血腫擴大,增加早期再出血并加重腦水腫[8],早年即有研究發現對發病3 h內行CT檢查,1 h后再次行CT檢查與首次檢查對比發現有26%的患者血腫體積迅速增大1/3甚至更多,甚至有12%的患者發病后20 h內血腫持續增大。另也有研究發現腦出血早期可有1/3患者血腫持續增大,甚至約1/10的患者在發病后3～24 h內血腫仍持續增大。腦出血患者多為老年人,常伴有腦萎縮,代償能力差,早期血腫增加對其影響更為明顯。因此對于腦出血急性期的積極降壓可以有效減輕早期出血量,減輕血腫增大對腦組織的影響,改善患者預后[9-10]。

腦出血急性期降壓治療策略以及臨床療效各不相同,如急性腦出血快速降壓實驗和急性腦出血抗高血壓治療實驗。急性腦出血快速降壓實驗[11]降患者隨機分為2組,分別控制平均動脈壓在110～130 mmHg和<110 mmHg,結果2組患者臨床癥狀變化,顱內血腫、水腫擴大以及90 d后mRS評分等方面均無顯著差異。急性腦出血抗高血壓治療實驗[12]將患者分為3組,分別將收縮壓控制在170～200 mmHg,140～170 mmHg以及110～140 mmHg,結果 110～140 mmHg組患者血腫擴大、神經功能受損以及住院病死率等方面療效均優于其他2組。另有研究[13]分析腦出血患者血壓降低與腦血流量變化的關系后認為對于急性腦出血患者的血壓控制應以平均動脈壓下降10%較為安全,既不會明顯影響腦血流量,又可減輕血腫擴大和再出血風險。

對于急性腦出血早期降壓治療研究方法和結果的不同,使得對于腦出血急性期的血壓控制指南也各不相同。已有研究認為[14-15]腦出血急性期的血壓控制在140/90 mmHg以下是安全可行的,但其療效值得探討,本研究將治療組患者的血壓控制在140/90 mmHg以下,對照組患者血壓控制在180/105 mmHg(參考1999年美國心臟病學會自發性腦出血治療指南的降壓標準),對2組患者的療效進行了對照分析,結果顯示治療組早期神經功能恢復情況明顯優于對照組;另外治療組的血腫擴大情況低于對照組,考慮治療組早期神經功能恢復良好可能與積極降壓減少腦出血抑制顱內血腫擴大具有密切關系。通過mRS評分,治療組患者預后顯著優于對照組。

綜上所述,早期積極降壓治療對于高血壓腦出血患者的療效確切,可以有效促進患者神經功能恢復,改善患者預后,療效優于常規降壓治療,且安全可靠,可以常規應用于高血壓腦出血患者的治療。

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