宮頸高度鱗狀上皮內瘤變的“即診即治”策略

楊鳳云,曹云桂,楊 波,顧 萍,朱梅娟,甘曉衛

(上海市嘉定區婦幼保健院,上海,201800)

宮頸癌是女性生殖道發病率和死亡率最高的惡性腫瘤,宮頸上皮內瘤變(宮頸癌前期病變)的早期診治可以降低宮頸癌的發病率,尤其高度宮頸上皮內瘤變的及時規范診治。目前,我國對細胞學篩查異常的婦女,通常采用“細胞學—陰道鏡—組織學”的三階梯步驟診斷,而較少采用“即診即治”(see and treat)方案。按三階梯方案,細胞學為HSIL的病例,需要進行陰道鏡檢查、活檢,對活檢為CINⅡ、Ⅲ的病例再行LEEP術治療,活檢及組織病理相對花費較高且費時、患者往返多次就診、治療前的潛在失訪、等待活檢結果中的焦慮情緒,以及活檢部位的不完整性所致的漏診或病變低估等因素,近年來也備受學者關注[1-2,7-8]。Bigrigg等[1]在 1990年提出應用“即診即治”(see and treat)的方法用于診治宮頸上皮內瘤變(CIN),即對細胞學結果異常的患者進行陰道鏡檢查時如發現宮頸有高度可疑病變,直接進行電圈切除術(LEEP)治療,而不再進行宮頸活檢,一次完成診斷和治療。但“即診即治”一直由于過度治療而存在爭議。本文通過對細胞學HSIL 76例病例的回顧性分析,探討宮頸高度鱗狀上皮內瘤變應用“即診即治”策略的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2011年11月就診上海市嘉定區婦幼保健院婦科及宮頸門診,接受宮頸液基細胞學檢測患者,對其中細胞學為HSIL(high-grade squamous intraepithelial lesion)的病例,經知情同意在本院接受陰道鏡檢查、活檢及LEEP手術的患者共76例列入研究,年齡22～56歲,平均年齡(37.8±8)歲,無合并嚴重內科疾病及嚴重生殖道感染,非妊娠期,均已生育。

1.2 檢查方法

1.2.1 宮頸細胞學檢查:薄層液基細胞學技術(TCT)采用的是英碩力公司新柏氏全自動超薄液基細胞學檢測技術進行檢測,由專職細胞學病理醫師閱片,細胞學診斷標準采用2001年伯塞斯達(TBS)細胞學診斷分級標準。

1.2.2 陰道鏡檢查及宮頸組織活檢:采用VIZYDS電子陰道鏡,由專職婦科醫師進行陰道鏡檢查。患者取膀胱截石位,放置窺陰器,觀察外陰、陰道,暴露宮頸后,棉球拭去宮頸分泌物,肉眼觀察宮頸;調節陰道鏡焦距,鏡下觀察宮頸;然后以3%醋酸溶液和碘溶液涂抹宮頸,仔細觀察宮頸陰道鏡圖像,觀察宮頸鱗柱交界處及宮頸上皮的顏色,對異常圖像提示可疑病變鏡下定位多點活檢,若鏡下未發現明顯病灶或圖像不滿意,則取宮頸4個象限多點活檢或頸管搔刮術。檢查前3 d無性生活及局部用藥史,經前一周及經期不作活檢,所有患者保留涂醋酸前、后及涂碘后至少3張圖像。2位專職陰道鏡醫師復習全部入選研究對象的陰道鏡圖像資料,雙人進行陰道鏡Reid評分。

1.2.3 宮頸LEEP手術方法及病理送檢:采用UM150A型LEEP環形電刀,依病情選用不同尺寸的刀頭。患者月經干凈3～7 d,無手術禁忌。取膀胱截石位,常規消毒鋪巾,暴露宮頸,宮旁用2%利多卡因5 mL稀釋局部浸潤麻醉,宮頸表面涂碘酒溶液顯示病變范圍,功率設置:電切40～60 W,電凝15～25 W;在碘不著色區外3 mm,深度達10～30 mm。切除組織標本,用絲線標記外緣12點位置,病理科2名指定醫師進行雙人診斷復核。

1.2.4 病理診斷標準:宮頸組織活檢及LEEP術后標本病理診斷的結果,病變級別高者,作為病例的最終診斷。

2 結 果

2.1 宮頸細胞學與組織病理檢查結果比較

將最終組織病理結果為CINⅠ及以下的病例實施LEEP手術,定義為過度治療[2]。細胞學為HSIL的76例患者中組織病理CINⅡ、Ⅲ及以上占78.9%(60/78),其中2例經Leep術后病理診斷為早期浸潤癌,收住入院進一步規范治療;CINⅠ級及以下比例21.1%(16/78),治療過度。

2.2 陰道鏡宮頸活檢與LEEP手術標本病理診斷結果比較

經陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為CINⅠ級病例與LEEP術后病理診斷CINⅠ級符合率為28.6%(4/14),級別升高為CINⅡ、Ⅲ級比例為35.7%(5/14),級別下降比例為35.7%(5/14);而CINⅠ級及以下級別病例病理級別升高為CINⅡ

Ⅲ比例為30.4%(7/23);活檢CINⅡ、Ⅲ級與LEEP術后病理診斷符合率為88.7%(47/53),級別升高為浸潤癌的為3.8%(2/53),級別下降的為7.5%(4/53)。而活檢CINⅡ、Ⅲ級占最終診斷全部CINⅡ、Ⅲ級以上病例的比例為88.3%(53/60)。見表1。

表1 陰道鏡宮頸活檢與LEEP手術標本病理結果比較(n=76)

2.3 陰道鏡RCI評分與組織病理結果比較

將RCI評分0～5分設為低評分組,主要為正常、炎癥或CINⅠ、Ⅱ,6～8分設為高評分組,主要為CINⅡ、Ⅲ病例。設組織病理診斷CINⅡ、Ⅲ及以上為陽性,CINⅠ及以下為陰性。CINⅡ、Ⅲ及以上病變,高評分組為97.4%(38/39),低評分組為9.5%(22/37);兩組過度治療率,高評分組2.6%,低評分組40.5%,比較兩組過度治療率,經χ2檢驗,P<0.001,認為不同RCI評分組的過度治療率差異有統計學意義,且高危評分組過度治療率顯著低于低評分組。見表1。

表2 RCI評分與組織病理結果比較[n(%)]

3 討 論

宮頸癌是婦科腫瘤患者死亡的主要原因之一,大量研究結果表明,宮頸癌是目前唯一一種經過醫學干預能使發病率和死亡率下降的人類惡性腫瘤[3]。近年來,年輕婦女CIN發病率呈上升趨勢[4],及時發現并消除宮頸癌前病變(CIN)是預防宮頸癌發生、降低宮頸癌死亡率的關鍵。

傳統的巴氏涂片技術的廣泛應用,對降低宮頸癌的發病率功不可沒,但由于樣本采集、抹片質量及后續處理等,均影響細胞診斷的質量,并且診斷時主觀因素較多,各級之間無嚴格的客觀標準。薄層液基細胞技術作為一種改良的“細胞制樣技術”,有效克服了巴氏涂片的缺點,能有效去除雜質、減少干擾,結合TBS細胞學診斷標準,可有效提高細胞學診斷的水平。本研究中 TCT診斷HSIL與最終組織病理診斷高級別上皮內瘤變以上病變符合率達79%。

陰道鏡檢查對CIN的診斷價值在于其敏感性和陰性預測值高[5],當前國內多采取細胞學—陰道鏡檢—組織學檢查“三階梯”診斷步驟,對于細胞學檢查結果異常者,進行陰道鏡檢查與宮頸活檢,可以把漏診率進一步降低,但陰道鏡下活檢雖然進一步提高宮頸病變診斷的準確性,但仍然存在漏診,且篩查的成本增加。Byrom等[6]2006年對170例高級別的細胞學及陰道鏡檢查異常的患者進行陰道鏡活檢,與最終LEEP組織病理診斷進行比較,只有70%的符合率,并存在病理級別低估的現象。一些研究也提出陰道鏡活檢的局限性,Sadan等[7]認為陰道鏡活檢不能降低假陽性率,因此也不能提高診斷準確率,延誤治療,還增加患者焦慮情緒。本研究中,陰道鏡活檢CINⅠ經 LEEP術后級別升高為CINⅡ、Ⅲ比例為36%,CINⅠ及以下病理級別的病例升高為CINⅡ、Ⅲ的比例為30%;活檢CINⅡ、Ⅲ病例LEEP術后病理級別升高為浸潤癌的為4%,活檢CINⅡ、Ⅲ病例占最終診斷為CINⅡ、Ⅲ及以上級別病例的比例為88%,提示陰道鏡活檢存在漏診、低估宮頸高級別病變,甚至漏診早期宮頸浸潤癌。

另由于等待活檢組織病理檢查結果,患者需往返醫院多次,并需要較多的花費,依從性相對較差,易失訪,包括我國在內的發展中國家,需要一種更為有效的篩查—干預方案,對篩查出的宮頸細胞學異常患者及早明確診斷、進行干預治療,且較少花費,易為患者接受,在基層醫院易于實施,以更有效地降低宮頸癌的發病率。Bigrigg等1990年提出的“即診即治”法,為了提高患者依從性,減少患者就診的往返,細胞學檢查高度病變、陰道鏡檢查也有病變,不進行組織學檢查,而直接采用LEEP進行診斷和治療[8]。但是,“即診即治”法被引入臨床應用以來也一直存在著爭議。主要的爭議之一就是過度治療的風險問題。如果所有的CIN都接受“即診即治”治療,過度治療會升高達30%[9]。Cho等[2]報道,細胞學HSIL的患者接受“即診即治”方案,經LEEP術后,82%的組織病理為CINⅡ Ⅲ,過度治療率為18%。國內王麗華等[10]報道 HSIL者過度治療率為9.6%。本研究顯示,僅細胞學HSIL患者行LEEP手術,過度治療率為21%,若輔以陰道鏡檢查,對SCI高評分組實施LEEP術,其過度治療率僅為2.6%,而SCI低評分組實施LEEP術過度治療率為40.5%,經χ2檢驗,P<0.001,兩組差異有顯著性,且SCI高評分組過度治療率顯著低于SCI低評分組,其中的宮頸早起浸潤癌病例可以獲得及時的診斷及住院規范的治療。

根據本研究結果,認為對于細胞學檢查為HSIL,經陰道鏡檢查RCI高評分,提示高度病變的患者,采取“即診即治”策略快速而有效地進行診治,是較為適宜的;而細胞學檢查為HISL、RCI低評分者,仍以傳統三階梯方案進行篩查診治為宜。由于本研究是回顧性分析,且樣本量有限,而宮頸細胞學及SCI評分結果與細胞病理醫師及陰道鏡醫師的技術相關,有一定局限性,可以進一步擴大樣本量,開展前瞻性多中心對照研究。

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