SLIPA喉罩吸入七氟烷聯合地佐辛在骨科四肢手術中的應用

許鐵翼,秦海霞,張瑞霞,蔡紅剛,夏閩濤,王義琛

(蘇州大學附屬常州腫瘤醫院麻醉科,江蘇常州,213001)

骨科四肢手術多為短小手術,手術時間短,往往連臺進行。以往麻醉方法常采用椎管內麻醉或神經阻滯,麻醉操作用時長,起效慢,且有一定比例的阻滯不全發生率。經喉罩吸入七氟醚麻醉操作方便、利用完全、血流動力學穩定性,術畢可快速洗出而讓患者很快清醒。與地佐辛聯合應用不僅可增強七氟烷麻醉作用,而且可減輕七氟醚快速消退引起的疼痛、不適。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期骨科手術患者60例,ASAⅠ或Ⅱ級,年齡18～65歲,體重 40～83 kg,術前禁食6～8 h,禁飲3～4 h,手術種類為四肢骨折內固定或內固定取出術。無嚴重心、肺、肝、腎功能疾患,無使用喉罩禁忌證。手術體位采用俯臥位者排除研究,手術歷時20～60 min。

1.2 麻醉方法與監測

將患者隨機分為芬太尼聯合七氟烷(F)組及地佐辛聯合七氟烷(D)組。術前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg,入室后建立靜脈通道,常規輸注復方乳酸鈉10～15 mL/(kg·h),監測BP、ECG、RR、HR、SpO2。告知患者麻醉大致過程,取得患者配合。先面罩吸氧3 min,然后調節七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司,120 mL/瓶)蒸發罐濃度到8%,氧流量調至5 L/min,排除呼吸管路空氣,面罩緊扣患者口和鼻,囑患者深呼吸,同時兩組均給予咪達唑侖5 mg,F組芬太尼0.002 mg/kg(湖北宜昌人福藥業),D組地佐辛0.01mg/kg(揚子江藥業集團有限公司,5 mg/mL)稀釋至10 mL靜脈緩慢注射;快速使患者進入麻醉狀態,2～3 min后睫毛反射消失,即腦內濃度達到0.33MAC,呼氣末濃度達到1.2～1.6 MAC,患者下頜松弛,睫毛反射消失時插入SLIPA喉罩(預先在喉罩頭涂抹少量達克羅寧膠漿),定位準確后連接麻醉機控制呼吸,全程吸入七氟醚維持麻醉(吸入濃度為3.0%～5.0%),新鮮氣體流量為1～1.5 L/min,維持七氟醚MAC在1.2～1.6,開啟麻醉機廢棄排污系統。喉罩置入成功的標準:手控呼吸出現連續CO2方波,呼吸道阻力10～15 mmH2O,胸廓起伏良好。如呼吸皮囊逐漸變小,表示喉罩密封性差,表明喉罩定位不良或喉罩選擇型號偏小。根據患者對手術刺激反應的靈活程度調節七氟烷吸人濃度,手術結束5 min(開始縫皮時)停止吸入七氟醚,手術結束即打開排氣閥,加大氧流量排出多余麻醉氣體,自主呼吸恢復。常規予氟馬西尼0.4 mg拮抗。根據患者呼吸及意識狀態給予一定時間鼻導氧或面罩吸氧。待意識清醒后送麻醉恢復室觀察。

1.3 觀察指標

記錄麻醉開始誘導時(T1)、置入喉罩時(T2)、手術切皮時(T3)、手術縫皮時(T4)、拔除喉罩時(T5)及術后 0.5、1、2 h等各個時點的BP、HR、SpO2。并記錄兩組患者開始誘導至睫毛反射消失時間Ta、開始誘導至置入喉罩時間Tb、手術結束至拔除喉罩時間 Tc。觀察兩組患者術后Ramsay鎮靜程度評分(RSS)、鎮痛評分(VAS)、躁動評分(RS)及頭暈、惡心嘔吐等不良反應情況。Ramsay鎮靜程度評分標準:1分,焦慮或煩躁不安或兩者均有;2分,合作,定向力正常,安靜;3分,僅對指令有反應;4分,入睡,但對擊眉間或強聲刺激有敏感反應;5分,入睡,但對擊眉間或強聲刺激反應遲鈍;6分,無反應,呼喚不醒。2～4分鎮靜滿意5～6鎮靜過度;VAS:0分為無痛,10分為難以忍受的劇烈疼痛。VAS<3分為鎮痛良好,3～4分為基本滿意,>5分為鎮痛差。躁動評分:1分,睡眠;2分,清醒,安靜;3分,激惹、哭鬧;4分,無法安慰、不能停止的哭鬧;5分,嚴重躁動,定向障礙。

2 結 果

兩組患者的年齡、身高、體重、手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均順利插入SLIPA喉罩并完成手術,D組和F組分別有6例和7例患者在切皮、分離骨膜或牽引骨折復位時出現BP升高,心率增快,最高增幅在30%以內,經加大七氟烷吸入濃度后,很快恢復至正常范圍。兩組患者術中及術后各時點MAP、SpO2、HR差異均無統計學意義(P<0.05)(表1)。兩組患者開始誘導至睫毛反射消失時間Ta、開始誘導至置入喉罩時間Tb、差異無統計學意義(P<0.05)。手術結束至拔除喉罩時間Tc:D組早于F組差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。術后0.5、1、2 h等各時點鎮靜程度評分(RSS)、鎮痛評分(VAS)、躁動評分(RS)(見表3):術后0.5 h鎮靜程度評分(RSS):F組高于D組,差異有統計學意義(P<0.05)。術后1 h、2 h兩組差異均無統計學意義(P<0.05);鎮痛評分(VAS):術后0.5、1、2 h各時點 F組均高于D組,差異有統計學意義(P<0.05);躁動評分(RS):術后0.5、1hF組高于D組,差異有統計學意義(P<0.05),術后2h兩組差異無統計學意義(P<0.05)。

術后6 h隨訪,嗜睡者D組3例,F組2例;惡心者D組2例,F組1例;嘔吐者兩組各發生1例,兩組均未見皮膚瘙癢、尿潴留者。差異均無統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術麻醉期間及術后MAP、HP、SpO2()

表1 兩組患者手術麻醉期間及術后MAP、HP、SpO2()

指標 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 術后0.5 h 術后1 h 術后2 h MAP(mmHg)F組 30 84±11 86±9 88±10 92±9 88±11 88±10 88±9 88±8 D 組 30 82±9 85±7 89±8 91±10 90±10 87±9 91±7 90±10 HP(次/分) F組 30 77±5 75±6 85±8 80±7 84±5 77±6 78±5 75±5 D 組 30 76±6 76±7 84±6 81±5 83±6 74±7 75±3 73±6 SpO2(%) F組 30 98±1 97±1 98±1 98±2 95±4 96±3 97±2 98±2 D 組 30 98±1 98±1 99±1 97±1 97±2 98±1 98±2 97±2

表2 兩組患者開始誘導至睫毛反射消失時間Ta、開始誘導至置入喉罩時間Tb、手術結束至拔除喉罩時間Tc()

表2 兩組患者開始誘導至睫毛反射消失時間Ta、開始誘導至置入喉罩時間Tb、手術結束至拔除喉罩時間Tc()

與F組相比,＊P<0.05

組別 例數 Ta(S) Tb(S) Tc(S)F組 30 98±19 134±32 364±52 D組 30 102±22 143±29 133±41＊

表3 術后兩組患者RSS、VAS、RS的比較()

表3 術后兩組患者RSS、VAS、RS的比較()

與F組相比,＊P<0.05

指標 組別 n 術后0.5 h 術后1 h 術后2 h RSS(分)F組 30 4.8±1.9 2.4±1.0 2.2±0.6 D組 30 2.2±0.5# 2.3±0.4 2.4±0.3 VAS(分)F組 30 4.5±1.5 5.6±1.9 6.3±2.6 D組 30 2.3±1.1＊ 2.5±0.8＊ 3.2±1.3＊RS(分) F組 30 3.3±0.8 2.5±0.9 2.6±0.5 D組 30 2.1±0.4＊ 2.2±0.5 2.4±0.3

3 討 論

骨科四肢手術多為短小手術,手術時間短,往往連臺進行。要求麻醉方法具備操作簡單、用時短、起效快、作用完善、患者手術后蘇醒迅速,蘇醒過程平穩無痛的特點。以往麻醉方法常采用椎管內麻醉或神經阻滯,麻醉操作用時長,起效慢,且有一定比例的阻滯不全發生率。

七氟烷是一種新型吸入麻醉藥,具有起效快和鎮靜、鎮痛效果確切,安全性高等特點,麻醉誘導及蘇醒時間均較短,不增加呼吸道分泌物,不影響心率等血流動力學指標,應用于短小手術較為安全可靠。但由于七氟烷血氣分配系數低,停止吸入后體內藥物濃度迅速下降,患者可因疼痛而產生蘇醒期躁動[1]合用芬太尼雖可增強七氟烷麻醉鎮痛效能,但芬太尼半衰期短,維持時間只有30～60 min,故蘇醒期躁動較高。喉罩是臨床全麻氣道管理上的突破,相對面罩氣道開放完善,吸入麻醉氣體可控性好,對手術室內環境污染輕;相對氣管內插管,喉罩為聲門上通氣裝置,建立通氣道時無須使用喉鏡暴露聲門,避免了喉鏡及導管對咽喉及氣道的強大刺激,更不會造成氣管內膜的機械性損傷,應激反應輕微,維持插入時的血流動力學穩定[2],術后并發癥少。因大多數患者置入喉罩無需使用肌松劑,故拔管時機相對寬松。具有操作簡單易學、使用方便、血流動力學的波動小、安全有效、置入成功率高并能順利完成手術全程機械通氣,尤其對肥胖困難氣道患者的管理提供一種新的處理手段。是短小手術較為理想的呼吸道管理方法。SLIPA喉罩由南非麻醉科醫師Miller[3]發明并推出的一種新型喉上通氣裝置SLIPA(streamlined liner of the pharynx airway),試圖改善以往喉罩價格昂貴、醫源性交叉感染、咽喉部神經壓迫損傷及反流誤吸等不足。該通氣道由軟塑料吹制塑形而成,形如一只人腳,具有類似足尖、足背和足跟等突起.正好與人體咽部解剖結構相吻合。具有操作簡單、成功率高、損傷小、防反流誤吸、易學習的優點。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑,對к受體產生激動作用,對μ受體有部分激動作用,但不產生典型的μ受體依賴,可使胃腸平滑肌松弛減少惡心嘔吐的發生率,對δ受體幾乎無活性,臨床上很少產生煩躁不安、焦慮不適感。具有耐受性好,藥物依賴性極低的特點。鎮痛作用比嗎啡、可待因和鎮痛新更強。由于地佐辛靜脈注射后2～3 min血漿濃度達高峰,作用持續3～6 h,能迅速起到鎮痛效果[4]。實驗證明在麻醉誘導時可地佐辛與芬太尼均能有助于加強七氟烷鎮痛、肌松,有利于喉罩置入成功和患者減輕應激反應,而地佐辛的作用持續能使患者在術后蘇醒期間能夠保持一定的鎮痛效能,患者疼痛強度較使用芬太尼者明顯減少,蘇醒完全。因此應選擇起效快和恢復快的七氟烷吸入復合鎮痛作用強,時間長而蘇醒完全的地佐辛,可相互補充達到麻醉要求。觀察結果證實能夠滿足放置喉罩和連臺骨科短小手術的麻醉要求,是一種安全有效的麻醉方法。

本研究觀察吸入七氟烷聯合地佐辛在骨科短小手術中的應用時對呼吸、循環、蘇醒及術后并發癥的影響,旨在評估其效果及可行性。兩者復合應用不僅可以增強麻醉效果,且安全平穩,清醒完全,減少了術中、術后并發癥。是麻醉醫師可供選擇的一種方法。

[1]Voepel-Lewis T,Malviya S,Tait A R.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit[J].Anesth Analg,2003,96(6):1625.

[2]鄭 穎,連文潔,汪春英,等.喉罩與氣管插管用于全麻乳腺癌根治術的比較[J].臨床麻醉學雜志,2007,23:288.

[3]Miller D M.A proposed classification and scoring system for supraglottic sealing airways;a brief review[J].Anesth Analg,2004,99:1553.

[4]段礪瑕,李曉玲.地佐辛注射液的藥理作用及臨床應用[J].中國新藥雜志,2004,13(9):851.