聯合用藥終止疤痕子宮中期妊娠臨床研究

羅建橋 鮑春曉 浙江省上虞市婦幼保健院 上虞312300

近年來隨著生活水平提高，盲目選擇剖宮產者逐年增加，導致臨床上剖宮產史后再次妊娠率有所上升，疤痕子宮中期妊娠后要求引產者亦隨之增多。瘢痕子宮妊娠中期引產風險較大，容易出現子宮破裂、大出血等并發癥，故主張剖宮取胎終止妊娠［1］。但臨床上絕大多數引產對象因再次手術創傷大、住院時間長、費用高等原因不能接受小剖宮手術，而藥物引產方法簡便易行，易被患者和醫生所選擇［2］。筆者根據不同孕周采用三種聯合用藥方法終止妊娠，觀察其產程、胎盤娩出情況、產后出血量及引產成功率，現報道如下。

1 臨床資料

選擇我院2006年6月—2011年6月剖宮產后再次妊娠而要求終止妊娠者96例，平均年齡（31.4±8.2）歲。既往剖宮產情況：95例采用子宮下段橫切口，1例采用宮體縱切口；距剖宮產間隔年限：1～2年21例，2～3年63例，3～4年12例；孕周：13～14 周34例，15～20周40例，21～24 周22例。終止妊娠前常規查血、尿常規、白帶常規、凝血四項、肝功能和心電圖，常規B 超探查孕囊或胎盤及疤痕的部位和厚度。除外有下列禁忌癥者：①全身情況不良不能耐受手術；②有急性炎癥或感染者；③各類疾病的急性期；④B 超提示完全性前置胎盤、子宮疤痕厚度＜4mm或疤痕妊娠者；⑤對所用藥物過敏者。

2 治療方法

孕13～14周組，首次空腹服用米非司酮25mg，每隔12h 服25mg，總量150mg，48h 后繼服米索前列醇0.6mg，以后每隔2h視宮縮情況于陰道后穹窿放米索前列醇0.4mg；孕15～20 周組，首次空腹頓服米非司酮150mg，24h 后繼服米索前列醇0.4mg 2 次，間隔3h，結合陰道給藥米索前列醇0.2mg，根據宮口擴張情況可再陰道給藥米索前列醇0.2mg；孕21～24 周組，于就診當晚口服米非司酮50mg,后每隔12h 服25mg，次日并予依沙吖啶100mg 羊膜腔內注射，2天后根據宮縮情況再陰道給藥米索前列醇0.2mg。至發動規律宮縮，胎兒、胎盤娩出后行常規清宮術。各組術后常規用藥以幫助子宮復舊，減少產后出血并預防產后感染等。

觀察指標：①觀察產程進展，記錄產程時間、胎盤娩出情況、產后出血量及引產成功率，特別要注意子宮下段有無固定壓痛，及時發現先兆子宮破裂并采取相應措施防止破裂。②觀察用藥后反應并作相應的對癥處理，若服藥后30min 內嘔吐者，補服原劑量藥物，同時對用藥后子宮收縮過強而宮口擴張情況不良者，及時給予鎮靜、解痙和止痛藥物處理，以預防子宮破裂。

3 結果

孕13～14周34例，全部經陰道娩出胎兒及胎盤，無強直性宮縮，平均出血量76.3mL；孕15～20 周40例，無一例發生先兆子宮破裂，均順利分娩，平均出血量83.9mL。孕21～24 周22例，其中9例加用陰道放置米索前列醇，全部經陰道娩出胎兒胎盤，平均出血量96.7mL。各組產后宮縮較好，產程和胎盤胎膜殘留比例滿意，引產成功率均為100%，見表1。

表1 各組產程、胎盤胎膜殘留、出血量及引產成功率（）

表1 各組產程、胎盤胎膜殘留、出血量及引產成功率（）

4 討論

臨床研究表明，疤痕子宮再次妊娠后終止妊娠的并發癥主要發生于子宮的疤痕處，如早期妊娠終止時可出現疤痕處出血、子宮下段收縮不良而致休克；中期妊娠可出現宮縮較足月妊娠難發動，易發生宮頸裂傷和子宮穿孔［3］。我院近年來疤痕子宮中期妊娠引產患者亦逐年增加，通過B超對子宮疤痕、孕囊位置等檢測，預測子宮破裂的危險程度，同時根據不同孕周采用米非司酮、米索前列醇和依沙吖啶等聯合應用，加速宮頸擴張，減少疤痕部位的張力過久過高等方法，減少了疤痕子宮引產的再次剖宮產率。

研究表明，米非司酮屬新型抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，使妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性，內源性前列腺素釋放，促使黃體溶解和黃體生成素下降，從而使依賴黃體發育的胚囊壞死而流產，同時還具有軟化、擴張宮頸作用。米索前列醇是一種天然前列腺素E的類似物，可松弛軟化和擴張宮頸，還可不同程度增強子宮平滑肌的收縮。研究表明，米非司酮和米索前列醇聯合用藥可協同誘發宮縮，使產程進展平穩，因此較適用于13～20 孕周者［4］。孕21～24 周時，由于子宮對依沙吖啶的敏感性相應提高，羊膜腔內注入依沙吖啶可刺激子宮肌肉收縮，并使子宮肌緊張度增加，聯合應用米索前列醇可使宮頸很好擴張，避免因宮體收縮強而宮頸擴張相對緩慢而致產程延長、胚胎及其附屬物不能順利排出增加子宮疤痕裂開的危險。米索前列醇對子宮的興奮性隨孕周增加，中期妊娠應用該藥可隨孕周增加而逐漸減少用量，效果較好［5］。筆者體會，對于疤痕子宮中期妊娠終止前，應結合既往病史，超聲詳細檢查胎囊或胎盤位置、疤痕部位及厚??；引產中嚴密觀察宮縮強度和壓痛、血尿等子宮破裂征象，及時發現先兆子宮破裂，并采取相應措施防止破裂；引產后觀察子宮復舊，和產后出血量等，并針對性治療。

［1］王寧霏，張建紅.不同方法行瘢痕子宮妊娠中期引產的療效觀察［J］.中國基層醫藥，2010，17（11）:1544-1545.

［2］莫承燕，陳小云.84例疤痕子宮中期妊娠引產用藥及體會［J］.中外醫療，2009，28（17）:175-176.

［3］劉長新.依沙吖啶羊膜腔內穿刺用于瘢痕子宮妊娠17～27 周引產的臨床觀察［J］.北京醫學，2009，31（5）:299-300.

［4］王素琴，衛秀敏.米非司酮配伍米索前列醇在瘢痕子宮中期妊娠引產中應用的臨床觀察［J］.中國實用醫藥，2010，5（2）:162.

［5］魏宏，高萬里，白云，等.瘢痕子宮中期妊娠引產臨床分析［J］.醫學研究雜志，2011，40（4）:124-127.