梅毒血清固定患者45例臨床及腦脊液結果分析

黃珊珊 鐘劍波 李 凌 杭州市第一人民醫院皮膚科 杭州310006

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月—2011年5月于我科就診的梅毒血清固定患者（正規治療后按規定時間隨訪血清反應不陰轉且滴度無下降趨勢或超過2年血清反應素滴度抗體不再降低為判定依據），共45例，排除HIV 感染。45例中男9例，女36例，年齡20～54歲，平均（34.09±8.56）歲。RPR 初始滴度不詳者6例，原倍6例，1∶2 者4例，1∶4 者6例，1∶8 者7例，1∶16 者5例，1∶32 者4例，1∶64 者6例，1∶128 者1例。伴發尖銳濕疣者2例。一期梅毒1例，二期梅毒6例，潛伏梅毒（包括早期潛伏梅毒、晚期潛伏梅毒及病期不明者）38例。

1.2 方 法 均規范青霉素治療1～5個療程，青霉素過敏者予紅霉素、強力霉素治療。治療后定期復查梅毒血清試驗，第一年每3個月1次，第二年每6個月1 次。統計梅毒血清固定的形成時間、RPR 固定滴度水平，腦脊液生化及RPR、TPPA 結果分析與梅毒分期與血清固定時間及RPR 固定滴度水平相關性。

2 結果

45例中1年內形成血清固定30例（66.67%），～2年10例（22.2%），2年后發生5例（11.11%），其中4例為潛伏梅毒患者。

45例血清固定患者中RPR滴度固定于原倍者4例，1∶2者15例，1∶4者12例，1∶8者10例，1∶16者2例，1∶32者2例；固定于1∶8及以下占41例（91.11%）。RPR轉陰后復升5例。

腦脊液RPR陰性、TPPA陽性4例，RPR、TPPA均陽性3例。腦脊液異常發生率二期梅毒血清固定患者為33.33%（2/6），潛伏梅毒患者為13.16%（5/38例）。7例腦脊液異常患者的血清固定滴度分別為1：4（2例）、1：8（2例）、1：16（1例）、1：32（2例）。45例患者均無明顯神經系統癥狀，頭顱MRI均未見異常，見表1。

表1 45例梅毒患者血清固定形成時間和滴度 例

3 討論

對于判定出現梅毒血清固定的具體時間，目前尚無定論。楊文林等［1］認為，時間只是判定血清固定的條件之一，需要結合血清反應素抗體的動態變化，如抗體滴度在某個水平不再降低持續超過3個月可視為血清固定。本組資料顯示，大部分患者于1年內開始形成血清固定（66.67%），少數于2年后才發生（11.11%），且多為潛伏梅毒患者。梅毒血清固定的形成主要與梅毒分期有關，而與患者的性別、年齡、RPR試驗初步滴度無顯著相關。

無癥狀神經梅毒和細胞免疫降低可能是引起梅毒血清固定的原因［2-3］。本組資料顯示，二期梅毒血清固定患者的腦脊液異常發生率33.33%（2/6例），潛伏梅毒者為13.16%（5/38例）。所以對于梅毒血清固定患者，尤其二期梅毒患者，需行腦脊液檢查以排除無癥狀神經梅毒的可能。

梅毒屬于系統性感染，感染早期中樞神經系統即受影響。在未經治療的梅毒患者感染后前5～10年，主要累及腦膜與血管，導致腦膜血管性神經梅毒。此后，大腦實質與脊髓受損，導致實質性神經梅毒。神經梅毒的診斷需結合臨床癥狀、腦脊液檢查及感染時間綜合考慮。腦脊液VDRL用于診斷神經梅毒具有高度特異性，如陽性即可確診，但敏感性不高（22%～69%），可能造成神經梅毒的漏診。因此認為，腦脊液VDRL應作為確診神經梅毒標準，而非排除標準。血清梅毒螺旋體抗體可透過血腦屏障被動擴散至腦脊液，血清TPPA 陽性患者，即使不存在神經梅毒，理論上也可能導致腦脊液梅毒螺旋體抗體陽性。但臨床上發現只有部分梅毒血清試驗陽性的患者腦脊液TPPA 呈陽性，提示腦脊液TPPA 陽性可能具有一定臨床意義。腦脊液TPPA 陰性可基本排除神經梅毒，TPPA 陽性需結合腦脊液白細胞、蛋白水平的升高或神經系統癥狀才可考慮診斷。有學者傾向于，對于無癥狀神經梅毒，TPPA的臨床意義高于VDRL［4-5］。本組7例腦脊液異常患者中，4例為RPR 陰性TPPA 陽性，同時腦脊液白細胞＞20/μL 和/或蛋白水平升高，因此為避免漏診，均按規范神經梅毒治療。

［1］楊文林，楊健，黃新宇.近10年梅毒血清固定患者臨床分析［J］.臨床皮膚科雜志，2005，34（11）:719-721.

［2］楊文林，楊健，黃新宇，等.梅毒血清固定病人的腦脊液及免疫功能檢測［J］.中國醫師雜志，2005，7（5）:644-646.

［3］楊日東，蔡川川，田廣南，等.血清固定梅毒患者細胞免疫研究［J］.中國實驗診斷學，2004，8（5）:477-478.

［4］施辛，張秉正，包仕堯，等.神經梅毒的臨床特征與處理（二）［J］.中國皮膚性病學雜志，2001，15（4）:280-282.

［5］楊日東，李季，梁艷華，等.梅毒病人腦脊液檢測的意義［J］.中國麻風皮膚病雜志，2004，20（3）:229-231.