降鈣素原早期評估細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的應(yīng)用研究

姜 源 浙江醫(yī)院分院 杭州310012

細(xì)菌感染在臨床極為常見，據(jù)報道，嚴(yán)重細(xì)菌感染所致的死亡率為35%～70%［1］。嚴(yán)重細(xì)菌感染患者的不良預(yù)后與不能及時正確評估感染嚴(yán)重程度相關(guān)，在細(xì)菌感染早期，尋找一種能準(zhǔn)確評估感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)非常必要。血清降鈣素原（PCT）被認(rèn)為是細(xì)菌感染和膿毒血癥的良好標(biāo)記物［2］，但關(guān)于其在早期評估細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的方面研究較少。本研究對139例細(xì)菌感染采用PCT全定量測定，用于早期評估細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月—2010年6月我院收治細(xì)菌感染患者139例，男79例，女60例，平均年齡（53±21）歲。其中細(xì)菌性肺炎62例，泌尿系感染26例，傷寒8例，膽系感染15例，細(xì)菌性腦膜炎4例，急性蜂窩織炎2例，肺膿腫6例，化膿性扁桃體炎10例，盆腔炎6例。139例均經(jīng)影像學(xué)、病原學(xué)或臨床診斷為細(xì)菌感染。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會會議B1 標(biāo)準(zhǔn)（ACCP/SCCM），將139例分為：局部感染組（A 組）50例，患者經(jīng)輔助檢查確定存在局部感染病灶（胸片、B超或病原學(xué)檢查），患者有咳嗽、咳痰及感染部位紅腫熱痛或局部滲出等臨床表現(xiàn)，但無系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）表現(xiàn)；膿毒血癥組（B 組）5l例，由感染引起的SIRS 稱為膿毒血癥（Sepsis）。根據(jù)ACCP/SCCM 會議標(biāo)準(zhǔn)，符合以下六項以上者即可診斷為SIRS［3］：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90 次/min；③呼吸頻率＞20 次/min 或由通氣過度致PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞計數(shù)＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L，或幼稚中性粒細(xì)胞＞10%；⑤意識改變，明顯水腫或液體正平衡＞20mL/kg超過24小時；⑥血糖＞110mg/dL而無糖尿病史；嚴(yán)重膿毒血癥組（C組）21例，膿毒血癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)器官功能障礙，如：組織灌注不足、感染所致血壓降低（收縮壓＜90 mmHg，或在排除了心源性休克等情況下，血壓比正常基線值降低≥40mmHg），或患者神志改變；膿毒性休克組（D組）17例，由嚴(yán)重感染致血壓降低，持續(xù)的液體復(fù)蘇亦不能糾正，同時伴有組織灌流不足及器官功能障礙。選取同期住院但無感染的患者20例，作為對照組。所有入選患者入院時抽血查PCT、CRP、WBC水平，同時記錄體溫，治療5天后復(fù)查PCT水平。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非感染因素引起的SIRS；②病毒或除外細(xì)菌外的其他微生物感染；③應(yīng)用刺激細(xì)胞炎癥介質(zhì)釋放的藥物；④甲狀腺C 細(xì)胞癌及肺小細(xì)胞癌；⑤長期心源性休克或急性腦血管病變或長期器官灌注異常；⑥剛出生的新生兒；⑦外科手術(shù)后第1天；⑧住院期間死亡或住院時間＜5天。

1.3 方 法 ①PCT 檢測：采用法國梅里埃公司VIDAS全自動熒光酶標(biāo)免疫測試儀對血清PCT進(jìn)行全定量測定，最低檢測限為0.05ng/mL，正常人血清PCT＜0.1ng/mL。②CRP 檢測：采用速率散射比濁法在美國Beckman IMMAGE800儀器上進(jìn)行CRP檢測，CRP 檢測試劑盒來源于BECKMAN 公司，正常值為（0～8）ng/mL。③WBC檢測：在Sysmex XE-2100五分類全自動血液分析儀上進(jìn)行WBC檢測，正常參考范圍為（4.0～10.0）×109/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)均以（）表示，五組間PCT、CRP、WBC 及體溫均數(shù)間差異采用單因素方差分析，各組間均數(shù)比較采用t 檢驗。通過ROC 曲線確定PCT 診斷嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒性休克的最佳截斷值。

2 結(jié)果

2.1 治療前各組PCT、CRP、WBC及體溫比較 各組PCT 數(shù)值經(jīng)F 檢驗，P＜0.05。另三項指標(biāo)F 檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 139例細(xì)菌感染患者及對照組治療前血清降鈣素、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞及體溫均數(shù)比較（）

表1 139例細(xì)菌感染患者及對照組治療前血清降鈣素、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞及體溫均數(shù)比較（）

注：與其余各組比較，△P＜0.05

2.2 ROC曲線 全身性細(xì)菌感染包括B組、C組及D組，按文獻(xiàn)報道以PCT≥0.5ng/mL、CRP≥10mg/L、WBC ＞12.0 × 109L 或＜4.0×109/L 為全身性細(xì)菌感染的陽性閾值［4-5］。由ROC曲線可得，PCT診斷嚴(yán)重膿毒血癥（Severe sepsis）的最佳界點值為2.67×1ng/mL，此時敏感性為85.7%，特異度為89.1%，曲線下面積為0.86，95%置信區(qū)間為（0.796～0.923）；PCT 診斷膿毒性休克（Septic shock）的最佳界點值為10.86ng/mL，此時敏感性為88.2%，特異度為100.0%，曲線下面積為0.97，95%置信區(qū)間為（0.928～1.012）。

2.3 治療5天后各感染組PCT水平變化 見表2。

3 討論

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，是一種含116個氨基酸的蛋白質(zhì)。生理情況下甲狀腺C細(xì)胞是PCT的主要細(xì)胞來源。Assicot 等［6］發(fā)現(xiàn)，甲狀腺切除術(shù)后膿毒血癥患者PCT 濃度增高，表明PCT的異常增高并非源于甲狀腺C 細(xì)胞，并且發(fā)現(xiàn)在正常人的不同組織中均有PCTmRNA表達(dá)，但是由于沒有受到炎癥和感染的刺激，甲狀腺外PCTmRNA的轉(zhuǎn)錄水平很低。細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT 產(chǎn)生的最主要的刺激因子，外毒素及一些細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6、IL-lβ、IL-2及PHA）也可誘導(dǎo)PCT 生成，受細(xì)菌感染后4～6 h PCT即升髙，8h 達(dá)髙峰，維持穩(wěn)態(tài)濃度達(dá)8～24h。PCT 半衰期為20～24h，腎臟功能損傷可延緩PCT的清除，但腎臟并不是PCT 清除的主要途經(jīng)，在嚴(yán)重腎功能衰竭的患者，并沒有PCT的蓄積，考慮PCT清除與感染源的去除有關(guān)［7］。PCT水平與炎癥進(jìn)展相關(guān)，在嚴(yán)重感染如嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒性休克時PCT水平甚至?xí)_(dá)到100ng/mL，而正常人PCT 低于0.1ng/mL，PCT水平持續(xù)升高提示感染源持續(xù)存在，預(yù)后不良，經(jīng)有效治療24 h后PCT水平下降，表明治療有效，動態(tài)觀察PCT水平變化可以監(jiān)測病情變化。大量研究［8-9］表明，PCT可用于鑒別細(xì)菌及非細(xì)菌感染，也可用于明確發(fā)熱患者的病因。本組研究表明，在細(xì)菌感染早期，即有PCT 水平升高，并隨感染加重而明顯上升，有利于臨床醫(yī)生及時掌握病情。動態(tài)監(jiān)測PCT變化可以了解患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。

表2 各感染組治療5天后血清降鈣素水平變化（） ng/mL

表2 各感染組治療5天后血清降鈣素水平變化（） ng/mL

CRP是在病理情況下出現(xiàn)在患者血清中的急性反應(yīng)期蛋白，由肝臟合成及分泌，是評價感染時一個常用的指標(biāo)，但其對感染診斷缺乏特異性，細(xì)菌感染、病毒感染、急性排異反應(yīng)、手術(shù)及心血管疾病均可引起升高，且其升高與臨床預(yù)后無關(guān)［10］。嚴(yán)重感染的患者，PCT 與CRP 相比，升高早，恢復(fù)正常速度快。有學(xué)者研究表明［11］，連續(xù)觀察監(jiān)測患者的PCT及CRP水平，PCT與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，而CRP水平與病情嚴(yán)重程度不相關(guān)（Spearman's相關(guān)系數(shù)分別為0.73 及0.41）。本研究顯示，細(xì)菌感染嚴(yán)重程度不同的的患者，CRP、WBC水平及體溫值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，監(jiān)測CRP、WBC及體溫值并不能準(zhǔn)確判斷感染的嚴(yán)重程度，不利于早期掌握患者病情，影響患者預(yù)后。在部分細(xì)菌感染伴血液病病史的患者，WBC數(shù)值可受原發(fā)病影響，但PCT不受影響，這是PCT的又一優(yōu)勢。

PCT是一個敏感性好、特異性強的用于評估細(xì)菌感染嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后生物學(xué)指標(biāo)。由于PCT可在人體不同組織表達(dá)，故除了應(yīng)用于感染的評估及監(jiān)測外，能否作為其他癥狀或疾病的指標(biāo)，有待更多研究。

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