靜脈藥物配置中心差錯分析與防范措施

何春蘭

(咸寧市中心醫院配置中心，湖北咸寧437100)

分析我院2011年靜脈藥物配置中心差錯原因，提出防范措施，以減少靜脈藥物差錯的發生率，減少藥品資源人為的浪費，并為臨床提供高質、安全、放心的輸液。

1 差錯發生情況

我院配置中心共有護士14名，年齡20～51歲，平均39.85歲;藥師8名，年齡25～53歲，平均33.5歲。根據藥物配伍禁忌、《中國藥典》、《注射用藥物手冊》中之標準，2011年1～6月發生的內差錯(護士擺藥、配藥時或藥師核對發現的未出科室的，自行糾正未造成藥品浪費的差錯)86次，外差錯(臨床護士發現)28次。2011年7～12月發生的內差錯43次，外差錯10次。見表1。

表1 2011年靜脈藥物配置中心差錯詳情(次)

2 差錯原因分析

2.1 護士原因

年資高的護士，下午貼簽、擺藥勞動強度大，重復、單調操作，體力不支，容易貼錯標簽。如5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml貼成5%葡萄糖注射液250ml。年資高的護士，由于眼睛老花，視安瓿不清，只憑經驗，憑印象，未嚴格執行三查七對，擺錯、多擺、少擺或漏擺藥品。如注射用血塞通擺成注射用血栓通。

配置間早上1～2h內工作量大，配藥1.5h后護士大腦過度疲乏，處于超負荷狀態，加之配置工作重復、瑣碎、繁忙，同時伴有風機聲、空調聲、振蕩器聲、電話聲等，干擾大，致使護士配藥時精力不集中，極易出現差錯。如復方甘草酸苷注射液80ml配成注射用復方甘草酸苷80mg。

操作中未嚴格按照操作規程操作，未按處方要求和藥物劑量進行配置，無菌觀念不強，簡化程序，消毒工作不到位等都可以導致差錯發生。年資低的護士因兒科藥物劑量小，配置不精確。如配置氨茶堿注射液 50mg，未用 1ml注射器抽0.4ml。

配藥時盲目追求速度，多袋液體同時擺放一起，導致相混淆的藥物配錯。如注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉4.5g配成頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.5g或交叉配置錯誤。

2.2 藥師原因

藥師審方時，工作量大，長時間盯著計算機，視覺疲勞，又由于經常停藥、改藥，未嚴格按藥物相互作用、配伍禁忌、相容性、穩定性、用法用量，致使審方錯誤，主要是溶媒不當、濃度不當、間隔不當、聯合用藥、超量用藥、多藥配伍、配伍禁忌、中西藥合用。如0.9%氯化鈉注射液250ml+多烯磷脂酰膽堿注射液465mg，但多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁用電解質溶液稀釋，只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋。

年資高的藥師擺藥及單瓶打包時不仔細，混淆藥品規格、混淆不同廠家的藥品、混淆外觀相似的藥品。如復方氨基酸注射液(18AA－Ⅱ)擺成復方氨基酸注射液(3AA)。

藥師審方時對半量、不完整劑量及胰島素等特殊用藥未做醒目標記。如10%葡萄糖注射液200ml，護士操作時將10%葡萄糖250ml，未抽掉50ml。

2.3 其它原因

軟袋溶液運輸時堆太高，藥品液體架堆太多，拆外包裝時，用力過大。計算機、打印機負荷大，成年累月使用，導致計算機、打印機損壞或標簽不清晰而誘發差錯的發生。藥品名稱、規格、劑量太長，以致劑量錯位;或有些標簽一組中加6～7種藥物，以致標簽錯位。

3 防范措施

嚴格遵守靜脈藥物配置中心操作規程，嚴格執行審方、貼簽、擺藥、配藥、成品核對制度。年資低的護士，一對一的帶教，盡快熟悉并掌握藥物劑量、用法、藥理作用、藥物與藥物、藥物與溶液之間的配伍禁忌;加強無菌觀念及無菌操作，每月年資高的輪流講課，使醫務人員接受培訓教育達100%，并建立培訓及考核檔案。

加強責任心，配置藥液時要注意力集中，不要大聲喧嘩、吵鬧，嚴格執行查對制度，認真核對藥物的標簽與溶液是否相符，并查對藥品有效期、批號及藥品質量再配置，配置過程要始終嚴格執行無菌技術原則，配完的藥液袋與空安瓿一起放入藥籃內，交藥師核對空安瓿后丟棄，再次核對藥液質量。

護士長及藥劑組長應以人為本，合理排班，按照年齡、精力、體力的區別，合理安排班次，連續配藥時間最好不宜超過1.5h;年資高的，應戴眼鏡或換科室，避免因疲勞、精力、體力不支而誘發差錯事故的發生。

加強藥品管理，能有效減少差錯的發生，軟袋溶液運輸中堆碼極限10層，避免擠壓;液體架也不要放太多，及時添加，按有效期先后擺放;軟袋溶液拆外包裝時，輕拿輕放于液體架上，藥品的擺放做到布局合理，標識清晰，擺放按坐標定位;容易混淆的藥物，或化療藥物，要有醒目標識，位置固定。藥師對半量、不完整劑量溶液，將字體加粗，或加下劃線;計算機、打印機每天專人檢查、保養、登記，發現問題及時維修。建立差錯登記本，每天詳細記錄差錯內容及發生的原因，告訴當事人，并予以改正。