高血壓患者血壓變異性與血脂異常的關(guān)系

李春艷，張 華

血壓變異性 (blood pressure variability，BPV)是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，近年來(lái)高血壓患者的血壓變異性與靶器官的損害成為了研究熱點(diǎn)。大量研究證實(shí)，BPV增大是高血壓患者靶器官損害的危險(xiǎn)因素，BPV越大靶器官損害越嚴(yán)重［1］;并且傾向于其作為一項(xiàng)獨(dú)立的反映心血管功能的指標(biāo)。而臨床上高血壓病和脂代謝異常伴隨出現(xiàn)。血脂異常是由于脂代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常的病癥，一般以總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)增高和 (或)高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)降低為主要特征［2］。那么BPV與血脂異常二者的相關(guān)性如何，進(jìn)一步明確高血壓患者BPV與血脂異常的關(guān)系非常必要。

24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) (ABPM)能更客觀和敏感地反映高血壓患者的實(shí)際血壓水平，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，因此本研究通過(guò)對(duì)中老年原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)的分析，探討B(tài)PV。本研究采用美國(guó)全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定TG、TC、LDL－C、HDL－C并對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行24h ABPM，旨在分析高血壓患者的BPV及血脂異常的關(guān)系，以便更好地指導(dǎo)此類患者的降壓及調(diào)脂治療，為減少心腦血管疾病等臨床事件的發(fā)生提供理論和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2011年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科及老年病高血壓科住院的年齡40～65歲的中老年原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)選擇231例 (均為初次確診原發(fā)性高血壓或經(jīng)詢問(wèn)病史已停用所有降壓藥物＞2周)。其中單純高血壓組119例 (A組)，其中男69例，女50例，平均年齡為 (49.56±7.98)歲，平均高血壓病程 (3.17±3.11)年;高血壓合并脂代謝異常組112例 (B組，3個(gè)月內(nèi)均未服用任何調(diào)脂藥物)，其中男66例，女46例，平均年齡為 (47.8±8.5)歲，平均高血壓病程 (3.5±3.4)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入選原發(fā)性高血壓患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。血脂代謝異常診斷符合2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南制定的標(biāo)準(zhǔn)，空腹抽血，血清TC≥5.18mmol/L(200mg/dL)、LDL－C≥3.37mmol/L(130mg/dL)、HDL－C≤1.04mmol/L(40mg/dL)、TG≥1.70mmol/L(150mg/dL)，有一項(xiàng)異常者均診斷為血脂代謝異常。所選受試對(duì)象排除:惡性高血壓患者、繼發(fā)性高血壓患者;嚴(yán)重的心腦疾病;糖尿病、糖耐量減低、或空腹血糖調(diào)節(jié)受損者;近3個(gè)月曾服用任何調(diào)脂藥物、近兩周曾服用任何降壓藥物;肝腎功能不全者;合并有近期感染、近期有外傷手術(shù)史者;合并有甲狀腺疾病的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料采集 詢問(wèn)所有入選對(duì)象飲酒史、吸煙史、年齡、病程、及診所血壓 (CBP)、測(cè)量身高、體質(zhì)量、并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù) (BMI)。

1.3.2 24h ABPM 所有受試對(duì)象均在未服用任何降壓藥物或曾服用降壓藥物但入院前停用降壓藥物＞2周的情況下進(jìn)行24h ABPM，均于清晨8:00在左上臂上佩戴時(shí)間設(shè)定統(tǒng)一的美國(guó)美林ABPM－180無(wú)創(chuàng)性便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀至次日清晨8:00。白晝8:00－23:00每30min監(jiān)測(cè)1次，夜間23:00－次日晨8:00每60min監(jiān)測(cè)1次。監(jiān)測(cè)期間行日常活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，獲得計(jì)算機(jī)有效記錄＞90%的患者的24h平均收縮壓 (24h mSBP)、24h平均舒張壓 (24h mDBP)、24h平均脈壓差 (24h mPP)、日間平均收縮壓 (dmSBP)、日間平均舒張壓 (dmDBP)、夜間平均收縮壓 (nmSBP)、夜間平均舒張壓 (nmDBP)，同時(shí)根據(jù)以上各段時(shí)間的血壓標(biāo)準(zhǔn)差 (SD)及變異系數(shù) (CV)作為該時(shí)段的長(zhǎng)時(shí)BPV指標(biāo)〔其中CV=各時(shí)段的血壓標(biāo)準(zhǔn)差 (SD)/各時(shí)段的平均血壓×100%〕，包括24h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差 (24 hSBPSD)及變異系數(shù) (24 hSBPCV)、24h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差 (24 hDBPSD)及變異系數(shù) (24h DBPCV)、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差 (dSBPSD)及變異系數(shù) (dSBPCV)、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差 (dDBPSD)及變異系數(shù) (dDBPCV)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差 (nSBPSD)及變異系數(shù) (nSBPCV)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差 (nDBPSD)及變異系數(shù) (nDBPCV)。

表1 兩組一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of general conditions between two groups

表1 兩組一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of general conditions between two groups

注:*為χ2值;BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)PG=空腹血糖，CBP=診所血壓

?

1.3.3 血脂指標(biāo)的測(cè)定 所有受試對(duì)象抽血前均在采血前禁食12h后次日清晨采取靜脈血，采用酶法在美國(guó)全自動(dòng)生化儀進(jìn)行測(cè)定并記錄空腹血糖 (FPG)、TG、TC、LDL－C、HDL－C。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組之間BPV指標(biāo)先行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組患者年齡、病程、吸煙、飲酒、BMI、FPG、診所血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組動(dòng)態(tài)血壓變異性 (BPV)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 A、B兩組間BPV監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較，B組中24h SBPSD、24h DBPSD、24h SBPCV、24h DBPCV、dSBPSD、dDBPSD、dSBPCV、dDBPCV、nSBPSD、nDBPSD、nSBPCV、nDBPCV的各項(xiàng)指標(biāo)顯著升高，明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見(jiàn)表2～3)。

表2 兩組動(dòng)態(tài)血壓收縮壓BPV檢測(cè)指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of the indexes of BPV with SBP ABPM

表2 兩組動(dòng)態(tài)血壓收縮壓BPV檢測(cè)指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of the indexes of BPV with SBP ABPM

?

表3 兩組動(dòng)態(tài)血壓舒張壓BPV檢測(cè)指標(biāo)比較 (±s)Table 3 Comparison of the indexes of BPV with DBP ABPM

表3 兩組動(dòng)態(tài)血壓舒張壓BPV檢測(cè)指標(biāo)比較 (±s)Table 3 Comparison of the indexes of BPV with DBP ABPM

?

3 討論

高血壓合并血脂異常絕非簡(jiǎn)單的是兩個(gè)危險(xiǎn)因素的并存，兩者之間相互影響，相互促進(jìn)，具有密切的關(guān)系。流行病學(xué)研究證實(shí)，血脂水平和血壓的變異性之間存在明顯的相關(guān)性，可能與兩者之間有共同的遺傳背景和環(huán)境基礎(chǔ)，在多種機(jī)制上相互影響、互為因果有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，高血壓合并血脂異常組與單純高血壓組的BPV明顯升高，具有顯著的差異性。

近年來(lái)隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床中的應(yīng)用，人們對(duì)血壓變異性的認(rèn)識(shí)和研究不斷深入。24h血壓標(biāo)準(zhǔn)差獨(dú)立于24h平均血壓值和靶器官損害相關(guān)［3］;24h血壓標(biāo)準(zhǔn)差和以后幾十年靶器官損害的進(jìn)展相關(guān)［4］;24h血壓變異性越大，心血管疾病的患病率越高［5］。這可能與高血壓患者BPV增大，其心臟的自主神經(jīng)功能有不同程度的損害有關(guān)，從而使交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)對(duì)血管的調(diào)節(jié)處于失衡狀態(tài)，而這種失衡狀態(tài)可能預(yù)示著患者的不良預(yù)后［6］。

本研究中首先將研究對(duì)象分為單純?cè)l(fā)性高血壓組及原發(fā)性高血壓合并血脂異常組，然后對(duì)兩組資料、BPV指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果表明原發(fā)性高血壓合并血脂異常組較單純?cè)l(fā)性高血壓組 24h SBPSD、24h DBPSD、24h SBPCV、24h DBPCV、dSBPSD、dDBPSD、dSBPCV、dDBPCV、 nSBPSD、nDBPSD、nSBPCV、nDBPCV等顯著升高，差異有顯著性。提示脂代謝紊亂可能加重高血壓患者自主神經(jīng)紊亂。首先，過(guò)多的血脂在血管壁沉積，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、內(nèi)皮功能障礙，促使動(dòng)脈粥樣斑塊形成，最終破壞血管壓力順應(yīng)性，使得自主神經(jīng)功能失衡，從而可表現(xiàn)為BPV的增大，從而增加心血管事件的發(fā)生率;其次自主神經(jīng)參與了脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)，迷走神經(jīng)興奮可促進(jìn)胰島素的釋放，促進(jìn)脂肪的合成并抑制其分解;而當(dāng)迷走神經(jīng)作用減低時(shí)此作用就減弱［7］。越來(lái)越多的研究證實(shí)，高血壓患者常合并血脂紊亂時(shí)，存在胰島素抵抗及代謝性高胰島素血癥，而這也是導(dǎo)致這些患者自主神經(jīng)紊亂的原因之一，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn):(1)胰島素抵抗常表現(xiàn)為人體組織對(duì)胰島素的正常反應(yīng)失調(diào)，并使血管舒張功能受損、交感神經(jīng)活性增加［8］，從而導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失衡;(2)胰島素抵抗引起代償性高胰島素血癥，從而引起鈉水潴留、交感神經(jīng)興奮、血管平滑肌細(xì)胞增殖，周圍血管阻力增高［9］，加重高血壓患者的壓力感受器受損;(3)高胰島素血癥由于脂肪細(xì)胞膜上受體不敏感，游離脂肪酸生成增多，進(jìn)入肝臟后轉(zhuǎn)為膽固醇增多，在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，脂蛋白酶對(duì)胰島素的刺激的反應(yīng)性減弱，HDL產(chǎn)生減少而LDL增多，過(guò)多的血脂在血管壁上沉積導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化;(4)此外高胰島素血癥本身也對(duì)血管壁的脂質(zhì)代謝產(chǎn)生直接影響［10］，進(jìn)而破壞血管壓力順應(yīng)性，使得自主神經(jīng)功能失平衡。

此外，高血壓的病理過(guò)程常涉及動(dòng)脈血管的重塑，這一過(guò)程與血管平滑肌增殖和細(xì)胞凋亡之間失衡有關(guān)。同樣血脂異常與血管內(nèi)皮功能異常也密切相關(guān)。高脂血癥患者的外周小動(dòng)脈同時(shí)存在內(nèi)皮依賴性及非依賴性舒張異常。同時(shí)存在的高血壓與血脂異常將使內(nèi)皮損害更加明顯，血管重塑進(jìn)一步加重［11］。

4 對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義

本研究證實(shí)，原發(fā)性高血壓合并血脂異常組較單純?cè)l(fā)性高血壓組BPV增大，這和國(guó)內(nèi)外的一些研究基本一致。因此在臨床工作中對(duì)于高血壓合并血脂異常者應(yīng)該雙管齊下，除血壓達(dá)標(biāo)外，還需盡早地干預(yù)他們的脂代謝異常。在改善心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上降低交感神經(jīng)的活性，從而降低高血壓患者的BPV，進(jìn)一步降低心血管事件的發(fā)生率及高血壓患者的靶器官損害。其次在針對(duì)高血壓合并血脂異常者選擇藥物時(shí)，并非簡(jiǎn)單的降壓、調(diào)脂各自為政，而要根據(jù)臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果科學(xué)配伍，發(fā)揮兩類藥物之間的協(xié)同作用，以獲得1+1＞2的作用效果。

1 Pringle E，Phillips C，Thijs L，et al.Systolic blood pressure variability as a risk factor for stroke and cardiovascular mortality in the elderly hypertensive population ［J］.Hypertens，2003，21(12):2251 －2257.

2 中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，22(11):913－927.

3 Mancia G，Parati G，Henning M，et al.Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis(ELSA)［J］.Hyper tens，2001，19(11):1981 －1989.

4 Sander D，Kukala C，Klingehofer J，et al.Relationship between circadian blood pressure patterns and progression of early carotid atherosclerosis:a 3 －year follow －up study［J］.Circulation，2000，102(13):1536－1541.

5 Kikuyu M，Hozawa A，Ohokubo T，et al.Prognostic significance of blood pressure and heart rate variabilities:the ohasama study［J］.Hypertension，2000，26(5):901 －906.

6 王煜，鄧潔.老年高血壓患者血脂異常與血壓變異性的關(guān)系［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2010，8(4):46－49.

7 楊秋萍，張溪，李力，等.成人血脂變化與心率變異性相關(guān)性分析 ［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，14(4):64－68.

8 Vinik Al，Maser RE，Mitehell BD，et al.Diabetic autonomic neuropathy［J］.Diabetes Care，2003，26:1553－1579.

9 張玉傳，李宗清.代謝綜合征與心血管病的關(guān)系及治療研究［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，29(6):434－436.

10 尹巧香，趙玉生.代謝綜合征與心血管病疾病［J］.中華老年心血管雜志，2003，5(6):421－422.

11 Szekacs B，Vajo Z，Acs N，et al.Horm one replacement therapy reduces mean 24－h(huán)our blood pressure and its variabilities in post menopausal women with treated hypertension ［J］.Menopoause，2000，7(1):31－35.