妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產術中切除的臨床研究

郭愛芹

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，其發生和生長與雌激素及孕激素有關，妊娠合并子宮肌瘤為產科并發癥的常見高危因素。妊娠合并子宮肌瘤的患病率為0.3%～2.6%［1］。近年來隨著高齡孕婦的增加以及孕期B超檢查的普及，妊娠合并子宮肌瘤的患病率及檢出率有上升趨勢。由于子宮肌瘤生長部位不同，可對妊娠、分娩及產褥期造成不同影響，而在剖宮產中是否同時行肌瘤切除存在不同觀點。現就我科對40例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為剖宮產同時行子宮肌瘤切除術的安全性和可行性提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月—2011年4月行剖宮產術，直徑介于4～10cm的子宮肌瘤行子宮肌瘤剔除術的40例患者作為研究組，平均年齡32.5歲，參照研究組患者剖宮產的手術指征，以同期妊娠無子宮肌瘤行單純剖宮產術患者50例作為對照組。年齡25～40歲，孕期37～42周。研究組中有4例經產婦，對照組中有5例經產婦 (無剖宮產史)。研究組中孕前診斷為孕期診斷27例，子宮肌瘤18例，術中診斷17例。有2例因孕期腹痛考慮子宮肌瘤變性，經保守治療腹痛緩解至足月分娩。所有病例術前均無嚴重內外科合并癥、凝血功能障礙及貧血。

1.2 手術指征 胎兒宮內窘迫2例，頭盆不稱11例，胎盤早剝3例，臀位8例，瘢痕子宮3例，橫位4例，前置胎盤2例，產程延長5例，羊水過少2例。

1.3 方法 兩組患者均在硬膜麻醉下進行經腹子宮下段橫切口，術前給予液體通路，以便術中使用，在連續硬膜麻醉滿意后，常規消毒。充分備血，在靜脈輸液情況下行常規子宮下段剖宮術，胎兒及胎盤娩出后，宮內注射縮宮素20U，靜脈持續注入，然后剔除肌瘤。但不在闊韌帶處用止血帶，兩組剖宮產手術操作及麻醉方式相同。術后病理:剔除的肌瘤術后送病理檢查，紅色變性7例，子宮平滑肌瘤30例，囊性變3例。

1.4 統計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術各項指標觀察 研究組在術中出血量、輸血量、手術時間、病理情況等與對照組比較，有顯著性差異 (P＜0.05)。而在術后產褥病率、血性惡露時間、子宮復舊方面無顯著性差異 (P＞0.05，見表1)。

2.2 子宮復舊情況 產后6周復查，研究組中有1例子宮如孕9周大，而對照組1例子宮稍大，差異無顯著性 (P＞0.05)。

表1 兩組手術指標觀察Table 1 Comparison of operation indexes between two groups

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤屬高危妊娠，常見于30～50歲婦女，20歲以下少見［2］。其由平滑肌及結締組織組成，隨著晚婚、高齡分娩產婦的增多，發生妊娠合并子宮肌瘤者明顯增多。子宮肌瘤多無明顯臨床特征，部分在體檢時發現，常見臨床癥狀有經量增加及經期延長，下腹包塊，尿頻尿急、下腹墜脹、白帶增多，便秘等壓迫癥狀，婦檢時常有子宮增大，妊娠合并子宮肌瘤時常被妊娠期的癥狀所掩蓋，而且子宮肌瘤隨妊娠月份增加而增大，且受一定的影響質會變軟、變平，影響觸診時的判斷。隨著醫學的不斷發展、產科彩超的普及，明顯增加了確診率。雖然B超對診斷該病有一定價值，但在妊娠晚期由于子宮增大和胎兒及其附屬物增多，一些子宮后壁肌瘤常容易漏診［3］。

目前子宮肌瘤的確切病因還不十分明確，一些專家認為可能與女性性激素有關，肌瘤中雌激素受體濃度較周邊肌組織高的多，孕激素有促進肌組織增生、刺激肌瘤生長的作用［4］，妊娠期孕婦體內雌激素及孕激素均明顯升高，更能促進肌瘤的發生和生長;妊娠期子宮結締組織增生、肌纖維肥大、淋巴和血管增多，使肌瘤生長加快，體積增大，易發生各種退行性變，以玻璃樣變和紅色變性較多見［5］;子宮肌瘤對妊娠的影響可因肌瘤的大小和生長部位不同而有所差異，黏膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產、宮頸肌瘤及宮角肌瘤影響精子通過或受精卵通過，引起不孕或異位妊娠;較大或多發性黏膜下或肌壁間肌瘤常使宮腔被擠壓變形，甚至壓迫宮腔，使宮腔壓力大，更易引起子宮收縮導致早產，且可能影響胎兒宮內活動，導致胎位異常;肌瘤如果長于宮頸部或宮體下段時，使分娩時胎頭下降受限，導致產程延長;造成產婦無力，使產后出血量明顯增多;妨礙子宮收縮而致產道性或產力性難產。子宮肌瘤可使相鄰部位蛻膜發育不良，影響孕卵著床而出現胎盤早剝、前置胎盤，或胎盤粘連;肌瘤使產后子宮復舊不良，惡露排出不暢或黏膜下肌瘤膨出均易誘發產褥感染［6］，嚴重者需迫切除子宮［7］。肌瘤變性率明顯升高也值得關注。妊娠合并大型子宮肌瘤時，為減少產褥期并發癥，有專家認為肌瘤直徑＞8cm，產后出血、宮縮乏力及感染將明顯增加，應視為剖宮產同時行肌瘤剔除術的主要指征。

剖宮產時是否行肌瘤剔除術，專家們仍有不同見解。一種觀點認為妊娠時子宮血運豐富，術中易出血，妊娠期肌瘤充血變軟，系膜不清，加之胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤周圍界限不清，手術難度大，而實際術中所見，由于剖宮術后子宮自然收縮及對縮宮素良好的敏感性，肌瘤界限清楚，下段肌瘤包膜變得松弛而易于剔除。另一種觀點則認為妊娠時子宮肌瘤邊界大多較清晰，易于分離，剖宮產術中如不同時處理可能會影響子宮復舊，導致盆腔感染機會增加，并且再次手術又增加了患者的痛苦和經濟負擔，因此主張剖宮產同時行子宮肌瘤切除術［8］。本研究40例剖宮產同時行肌瘤切除術患者，與對照組比較術后產褥病率，術后住院時間，平均費用以及隨訪時間內惡露持續時間差異無顯著性，表明在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術是可行的，可免除二次手術的痛苦，降低患者的費用，具有一定社會經濟價值;雖然手術時間和術中出血量有差異，若術前備足血源，且術者有嫻熟的技術，在術中遇到特殊情況能妥善處理，能熟練地行子宮動脈或髂內動脈結扎術及全子宮切除術，剖宮產同時行肌瘤切除術是安全可靠的。另外，對于大型子宮肌瘤常引導起子宮扭轉，剖宮產術前應先試行糾正，否則易引起子宮血管及輸尿管損傷。筆者認為闊韌帶肌瘤時術前放置輸尿管導管可有效防止輸尿管損傷。

總之，妊娠合并子宮肌瘤并不是選擇性剖宮產的絕對手術指征，在術者技術嫻熟，醫院具備輸血及急救條件下，剖宮產同時行肌瘤剔除術是安全可行的，應注意選擇恰當的病例，如果患者存在其他高危因素，不宜增加創傷及出血風險性的，不主張同時行肌瘤切除術，應視患者的具體情況而定。當然也要避免二次手術給患者帶來生理上和心理負擔及經濟負擔。

1 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:1824.

2 李楓.35例妊娠合并子宮肌瘤臨床診治分析［J］.中國實用醫藥，2009，22(4):116.

3 豐有吉.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:322.

4 朱潔云.姓娠合并子宮肌瘤剖宮產術時處理的臨床探討 ［J］.國際醫藥衛生導報，2010，16(16):1984－1986.

5 閻立爽.73例妊娠合并子宮肌瘤臨床分析［J］.中國優生與遺傳雜志，2008，11(16):72.

6 夏麗濱，余桂英.妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產術中切除的臨床療效觀察 ［J］.臨床研究，2009，47(12):74－75.

7 孫玉琴.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術80例分［J］.中國基層醫院，2004，11(1):45－46.

8 郎景和.妊娠合并腫瘤的處理策略［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，17(10)737.