急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑應用對D－to－B的應用研究

陳維芊，賴沙毅，謝 劍，楚羅湘，阮海林

盡管直接經皮冠狀動脈介入 (primary perutaneous coronary intervention，PPCI)是最有效降低急性ST抬高心肌梗死 (ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者死亡率的治療方法，但其獲益有明顯的時間依賴性，盡可能縮短進門－球囊擴張 (door－to－balloon，D－to－B)時間是關鍵，國際指南建議應＜90min［1］。近年來我院推廣了STEMI患者臨床路徑 (clinical pathway，CP)的應用，回顧性總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007—2010年經我院急診科救治的、發病時間≤12h、并行 PPCI的 STEMI患者共343例，均符合WHO制訂的診斷標準。

1.2 方法 入選的STEMI患者均接受了PPCI，并按照是否應用CP分為CP組、非CP組。以衛生部發布的CP為基礎，由急診科、CCU的主任、護士長依據本科室的特點協作制定了STEMI的具體操作路徑。分析兩組患者的一般臨床特點，包括:性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦卒中等，統計出現癥狀至到達指定醫院的時間、D－to－B時間。

1.3 統計學方法 計量資料的比較采用t檢驗和方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 入選的343例患者中，男271例 (79.0%)，女72例 (21.0%)，年齡37～88歲，＞75歲者56例(16.3%)，平均 (64.56±8.29)歲。合并高血壓病279例，糖尿病者占23.3%，而吸煙者高達67.6%，見表1。

2.2 PPCI治療的情況 所有到達我院急診科的STEMI患者均經綠色通道救治，PPCI路徑為急診科→導管室→CCU，343例患者發病至再灌注治療各環節中位數時間記錄如下:院前延遲、發病－治療開始時間依次為: (102.52±46.21)min、(186.37±20.55)min，平均D－to－B為 (93.19±23.87)min，導管室啟動時間為 (15.33±6.12)min，見表2。

表1 患者一般臨床情況 (例)Table 1 In clinical conditions

表2 PPCI患者再灌注治療的時間分布 (±s，min)Table 2 PPCI reperfusion therapy in patients with time distribution

表2 PPCI患者再灌注治療的時間分布 (±s，min)Table 2 PPCI reperfusion therapy in patients with time distribution

注:與CP組比較，*P＞0.05，△P＜0.05

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3 討論

盡管PPCI于STEMI患者是首選的治療方法，但其療效受時間延遲影響，對于低危患者，如果 D－to－B超過60 min，相對于早期溶栓，PPCI的優勢可能消失［2］。多項措施的應用均為了減少采取再灌注措施所需的時間，并向D－to－B＜30min 的目標努力［3］。

臨床路徑是由醫生、護士與其他專業人員根據某種診斷、疾病或手術而制訂的一種整體醫療工作模式，按照有序而有時間性的標準化治療流程，使病人從入院到出院都按此模式接受治療護理，以控制質量和經費、減少康復時間和資源浪費。上海瑞金醫院對546例PPCI患者的觀察，認為在CCU及心血管病房實施CP與STEMI患者行PPCI后快速再灌注、縮小梗死面積、提高近期生存率明顯相關［4］。即使在無條件開展PPCI術的醫院，應用CP同樣獲得更好的再灌注效果［5］。

我院急診科、CCU自2004年始聯合啟動了綠色通道進行STEMI患者的再灌注治療，隨著診療水平的不斷提高，D－to－B日漸縮短，但仍然有部分病人未能達到標準要求。通過CP的實施，將診斷、治療、護理同步有序開展，強化了醫護協作性，可以看到D－to－B明顯縮短，使整個搶救過程最優化，最大限度減少患者在檢查、處理、轉運各階段的時間浪費。

我國冠心病發病率在不斷增加，應建立一套可計量性、標準化的臨床診療工作模式，使對STEMI的急救脫離個人能力局限而上升成為集體的能力［6］。CP作為一種包容了質量保證、循證醫學、藥學、護理學以及質量促進的先進管理思想和方法，有利于實現服務質量的最優化、社會效益的最大化。

1 Frederick GK，Mary Hand，Sidney CS，et al.2009 Focused Updates:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST－Elevation Myocardial Infarction(Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update)and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention(Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update):A Report of the American College of Cardiology Foundation/A-merican Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2009，120(22):2271－2306.

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3 Dalby M，Kharbanda R，Ghimire G，et al.Achieving routine sub 30minute door－to－balloon times in a high volume 24/7 primary angioplasty center with autonomous ambulance diagnosis and immediate catheter laboratory access［J］.Am Heart J，2009，158(5):829 －835.

4 Zhang Q，Zhang RY，Qiu JP，et al.Impact of different clinical pathways on outcomes of patients with acute ST－segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention:the RAPID －AMI study［J］.Chin Med J，2009，122(6):636－642.

5 Kinsman LD，Buykx P，Humphreys JS，et al.A cluster randomised trial to assess the impact of clinical pathways on AMI management in rural Australian emergency departments ［J］.BMC Health serv Res，2009，9:83.

6 Bajaj S，Parikh R，Gupta N，et al."Code STEMI"Protocol Helps in Achieving Reduced Door－to－balloon Times in Patients Presenting with Acute ST－segment Elevation Myocardial Infarction during Off－hours［Epub ahead of print］.J Emerg Med，2011 Apr 30:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.