中心靜脈導管置管護理研究進展

周金英，袁 蓓，王 強，霍玉娥，楊 嬌

外周置入中心靜脈導管 (periphelly inserted central catheter，PICC)技術已廣泛應用臨床。PICC導管為硅膠材料制成，其柔軟性和生物相容性好，可在血管內長期留置。這減輕了患者因每天注射所帶來的痛苦，幫助臨床護理人員解決了靜脈穿刺困難的問題。現在關于PICC報道的文獻非常多，大致包括置管前后的護理，并發癥的預防及護理等。本文就PICC置管的護理進行如下分析。

1 資料與方法

計算機全面檢索《中國學術期刊網》和萬方數據庫2005年5月—2010年5月有關PICC的文獻，并限定期刊為《中華護理雜志》、《中國實用護理雜志》和《護士進修雜志》3種中國護理核心期刊，檢索詞包括PICC，護理，并發癥，管理。對檢索到的文獻按研究范圍進行分類分析。

2 結果

檢索到2005—2010年上述3種護理核心期刊有關PICC的文獻共204篇，其中綜述3篇，有效文獻201篇 (見表1)。

表1 文獻情況〔篇 (%)〕Table 1 Condition of researches

3 討論

3.1 置入前護理

3.1.1 置入部位 熟悉置管周圍的解剖位置是置管成功的關鍵，導管置入前的外周靜脈，包括雙上肢的貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈，由于右側靜脈匯入上腔靜脈路徑相對較短，因此首選右側穿刺。貴要靜脈其粗且直，瓣膜少，當手臂與軀干垂直時可以最直接的途徑到達上腔靜脈，因此首選［1］，其次肘正中，再次頭靜脈。

3.1.2 消毒方法 穿刺前嚴格消毒穿刺部位，減少皮膚細菌移居體內機會，3遍酒精，3遍碘伏 (不脫碘，以便不斷有碘離子釋放，達到長效消毒作用)消毒范圍穿刺點上下10cm直徑20cm，順時針方向與逆時針方向交替進行，碘伏自然待干。加強PICC置管術的操作培訓:可行的、周密的預防規范和醫務人員的教育，對降低和預防感染至關重要［2］。應由經過專業培訓并合格的護士進行穿刺，術者嚴格無菌操作，堅持各項規章制度。

3.1.3 置入方法 一種是經驗法，估計穿刺點到上腔靜脈的距離后置入等長的導管，隨著醫療設備的發展，此方法已被淘汰。另一種為超聲引導下置管 (塞丁格技術)方法。有研究顯示現在塞丁格技術的推廣［3－4］，已大大提高了置管的成功率。塞丁格技術主要用于血管彈性差、血管管腔較狹窄的老年患者。還有一種是X線引導下置管。目前第3種方法使用較為普遍［5］。

3.2 置入后護理

3.2.1 導管固定

3.2.1.1 進針點固定 按常規要求，導管放置成功后予透明貼敷料無張力粘貼在導管上，換藥時不宜分離，楊雪華等［6］用特制的小方紗 (中間有直徑為1mm的小孔)覆蓋穿刺點，外加3M透明貼并用彈性繃帶加壓包扎24h。改良的方法既能預防滲血，同時還可以避免導管滑脫更不影響穿刺點觀察。

3.2.1.2 延長管的固定 不恰當的導管固定，易使導管受到牽拉，而致管壁變薄，再次注射藥液時導管發生破裂。進針部位用無菌貼膜固定后將導管外露部分呈S型并與圓盤一起妥善固定，防止牽拉［7］。

3.2.2 導管保護 置管成功后24h更換貼膜，以后酌情每周1～2次更換貼膜，每次應用完畢肝素鹽水15～20ml正壓脈沖封管。

3.2.3 健康教育 健康教育是PICC置管護理的重要內容，應將其貫穿在護理的全過程，通過對PICC置管患者實施系統的全程健康教育提高了患者對PICC的認知程度和置管依從性，提高了患者的自我護理能力，有效地減少了置管并發癥的發生，延長了導管的留置時間，確保了導管的護理質量［8］。

3.3 并發癥護理

3.3.1 導管相關血流感染 有文獻報道中心靜脈置管感染發生率為2% ～4%［9］，嚴格的無菌操作仍是預防感染的主要措施。加強各個環節的無菌操作，醫務人員在患有感冒、濕疹等疾病時不宜進行置管操作;輸液管不宜頻繁更換，但在輸蛋白制品、血制品、脂肪乳劑后應更換輸液器;保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染應立即更換。每天評價導管的必要性，及早拔管。

3.3.2 靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發癥之一，發生率為2.6% ～9.7%［10］。而置管后最早出現的是機械性靜脈炎，多發生在置管5d內。其原因可能為:(1)導管在血管內的機械刺激;(2)選擇的導管型號不適宜 (導管粗，血管細，導管不能在血管內漂浮)，材料過硬;(3)穿刺技術不熟練，反復探刺血管造成機械性刺激和損傷;(4)穿刺肢體過度活動［11］。傳統方法應用硫酸鎂濕敷治療靜脈炎。現在對于預防機械性靜脈炎的方法比較多。杜華［11］認為置管后預防性濕熱敷，可明顯降低機械性靜脈炎的發生。具體方法:將紗布或小毛巾在熱水里 (水溫45～50℃)浸透擰干，抖開，平整鋪在穿刺點上方2cm直至三角肌中部，置管后12h開始，2次/d，20min/次，連續3d。楊月華等［12］研究顯示雙氯芬酸鈉能有效預防PICC置管后機械性靜脈炎的發生;段培蓓等［13］研究顯示金黃散外敷可有效預防PICC導致的機械性靜脈炎;顧麗麗［14］的研究顯示多磺酸黏多糖乳膏外涂治療機械性靜脈炎的有效率達到96.7%;吳國清等［15］研究認為蘆薈外敷聯合全科治療—照射治療PICC致機械性靜脈炎療效顯著;寇京莉等［16］研究認為增強型透明貼可降低機械性靜脈炎的發生。置管后預防性熱敷預防機械性靜脈炎無疑是最經濟實惠的方法。

3.3.3 導管堵塞 導管堵管常見的原因:(1)非血栓性:封管方法不正確;導管接頭松動;體位導管扭曲;藥物性堵管。(2)血栓性:血液高凝狀態;血液反流。預防導管堵塞首先護理人員應掌握正確的封管方法，每次輸液完畢應用肝素鹽水15～20ml正壓脈沖封管。章春枝等［17］研究根據患者血脂情況給予個性化封管可以降低堵管幾率，延長留置時間，提高患者生存質量。置管肢體用彈性絲襪保護;加強對留置管的巡視預防導管接頭松動脫落。脂肪乳劑易在導管內沉淀引起管腔變窄、阻塞，發生阻塞的幾率比任何液體都高［18］。因此使用大分子藥物如甘露醇、脂肪乳劑、血液制品及自PICC管采血后應及時沖管，若使用大靜脈營養袋應4h沖管一次［18］。對于高危人群如高凝狀態等應單獨交班與個性化護理預防堵管。

3.3.4 穿刺點滲血 患者化療后由于藥物的不良反應致骨髓功能抑制，出現血小板減少，凝血功能障礙;穿刺點止血不夠;穿刺點位于肘正中肢體活動過度頻繁，均易導致穿刺點滲血。王玉芳等［19］研究認為凝血酶壓迫法可明顯縮短有出血傾向患者PICC置管后穿刺點出血時間。置管前要評估患者，了解患者的血常規結果，根據血小板計數、凝血功能慎重置管。穿刺肘正中靜脈時最好選擇肘正中上下2cm處。并囑咐患者避免頻繁活動肢體，如有滲血及時更換敷貼，并予加壓包扎。3.3.5 導管異位 導管異位是PICC置管術另一個常見并發癥，其發生率為6.6% ～24.6%［20］。導管異位與患者局部血管的解剖改變有關，導管固定不牢，患者肢體活動過度也可引起導管的漂移。呂玉芳［21］等研究在插管過程中，患者取半坐臥位可以顯著減低導管異位的發生。

段小芳［22］認為安全管理制度的建立與實施，保證了化療效果，提高了患者的生活質量。楊惠花等［23］研究認為為了給患者提供方便、規范的日常維護和健康指導，開設PICC護理專科門診提供連續性護理取得了良好的效果。

目前PICC置管護理實踐還面臨一些困難，在臨床決定時常缺乏可靠的實證依據。一些護理行為依然是憑經驗、直覺、慣例及未經驗證的理論。這需要廣大的臨床護理工作者大膽探索PICC護理實踐中存在的問題，積極參與護理研究，并撰寫高質量的護理論文，為臨床護理工作者提供及時可靠的信息資源，以指導臨床PICC置管的護理。

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5 馬廣棟，石玉霞.利用模擬機對PICC導管進行位置驗證的研究［J］.徐州醫學院學報，2010，30(1):49－50.

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13 段培蓓，梅思娟.金黃散外敷對PICC所致機械性靜脈炎的預防和治療效果觀察 ［J］.中醫護理，2008，4(15):71－73.

14 顧麗麗.喜遼妥治療化學性靜脈炎的臨床觀察［J］.中國現代藥物應用，2008，2(3):43.

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18 胡君娥，呂萬麗，陳道菊，等.PICC置管后并發癥的原因分析及處理對策［J］.護士進修雜志，2007，22(6):554－555.

19 王玉芳，姜春華.凝血酶法與壓迫法防止有出血傾向者PICC穿刺點滲血的對比分析［J］.中華護理雜志，2007，42(4):354－356.

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21 呂玉芳，周小香.半坐臥位在預防PICC導管異位中的作用［J］.護士進修雜志，2009，24(20):1870－1872.

22 段小芳.消化道腫瘤患者留置PICC導管的護理及安全管理［J］.中國實用護理雜志，2008，24(22):46－47.

23 楊惠花，苗正英.開設PICC護理專科門診的實踐探討 ［J］.護士進修雜志，2007，22(18):1658－1659.