心腦血管造影和介入治療造影劑腎病的相關危險因素研究

吳海霞，王成全，馮雪影，白 焱，張春芳

隨著放射診斷技術和介入治療技術的發展，造影劑的使用越來越廣泛，由造影劑導致的腎病—造影劑腎病 (contrastmedia induced nephropathy，CIN)已成為院內獲得性急性腎功能衰竭的第三大原因［1］。CIN的發生延長了住院時間，增加了住院期及遠期死亡率和治療費用。本研究對在我院接受心腦血管造影和介入治療術的患者發生CIN的臨床特點、危險因素及其預后進行相關分析，以期為臨床實踐等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006—2010年在我院接受心腦血管造影和介入治療術的患者624例，要求具有的完整臨床資料及隨訪資料 (隨訪方式為門診隨訪及電話隨訪)，其中男527例，女97例，平均年齡 (60.0±10.4)歲。所有患者均按照標準方法行造影檢查，部分行介入治療術，術中使用造影劑為碘海醇(江蘇揚子江藥業集團有限公司)，或碘克沙醇 (上海通用電氣藥業)，為低滲非離子型造影劑。所有患者術前檢測血清肌酐，術后48～72h復查血清肌酐，按照CIN診斷標準，將患者分為CIN組和非CIN組。CIN組患者糖尿病、腎功能不全及急性心肌梗死患病率分別為33.96%、18.87%和50.94%，而非CIN組3種疾病患病率分別為19.44%、5.95%和35.55%，且差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組患者造影劑用量分別為 (265.66±67.41)ml和 (243.24±42.78)ml，其差異有統計學意義 (P＜0.01);而兩組患者年齡、性別和高血壓、UAP等疾病分布情況之間差異無顯著性 (P＞0.05，見表1)。

1.2 方法 根據兩組患者的臨床資料分析CIN發生的危險因素;根據患者住院期間及隨訪資料分析兩組患者的預后，主要研究指標為心源性死亡、心肌梗死、靶血管重建及心血管事件。

1.3 診斷標準及定義

1.3.1 CIN的診斷標準 采用歐洲泌尿生殖放射學會推薦的標準，即注射造影劑后的3d內，血清肌酐上升幅度超過44μmol/L或者其絕對值較基礎水平上升超過25%，并除外其他原因導致的腎功能惡化即可診斷為CIN［2］。

1.3.2 心血管事件 本研究中的心血管事件包括心源性死亡、心肌梗死 (包括Q波及非Q波心肌梗死)及靶血管重建。如患者因心肌梗死而死亡或再次接受靶血管重建術，計為1次心血管事件。

1.3.3 腦血管事件 本研究中的腦血管事件包括短暫性腦缺血發作、急性腦梗死、腦出血及靶血管重建，如患者因急性腦血管事件死亡或再次接受靶血管重建術，計為1次腦血管事件。

1.3.4 腎功能不全診斷標準 依據中華內科雜志編委會腎臟病專業組制定的《原發性腎小球疾病的分型治療及療效判定》診斷標準，血清肌酐≥133μmol/L診斷為腎功能不全［3］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗;危險因素采用多變量邏輯回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CIN發生率及危險因素 造影檢查后CIN發生率為8.49%(53/624)，既往腎功能不全患者及糖尿病患者CIN發病率分別為22.73%(10/44)和13.95%(18/129)，而腎功能正常患者及非糖尿病患者CIN發病率分別為7.41%(43/580)和7.07% (35/495)，差異均有統計學意義 (P＜0.05);糖尿病合并腎功能不全與僅患糖尿病患者CIN發病率分別為50.00%(8/16)和8.85%(10/113)，CIN發病率差異有統計學意義 (P＜0.01);多變量邏輯回歸分析顯示CIN發生的危險因素為腎功能不全〔OR值 (95%CI)為3.060(1.373，6.817)〕、糖尿病 〔OR值 (95%CI)為 2.063(1.100，3.871)〕和造影劑劑量〔OR值 (95%CI)為1.009(1.003，1.015)〕，結果顯示腎功能不全是CIN發生最主要的危險因素。

2.2 CIN患者預后 53例CIN患者均使用了水化療法，48例患者水化治療7～10d血清肌酐恢復至術前水平，2例患者經血液透析3～4次血清肌酐恢復至術前水平，僅1例患者需長期維持血液透析治療，兩組患者住院期間心源性死亡差異無統計學意義 (P＞0.05);CIN組患者較非CIN組患者術后1年心源性死亡率高 (P＜0.05)，而心肌梗死、靶血管重建、心血管事件及腦血管事件發生率差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者造影前的一般資料〔n(%)〕Table 1 General information of before angiography between two groups

表2 住院期間及術后1年陽性事件發生情況〔n(%)〕Table 2 Events of positive during hospitalization and after one year

3 討論

有關CIN發病率的報道很多，差別也較大，主要是由于CIN的定義不統一、病例數不等、研究對象基礎疾病不同、采取預防措施不同以及造影劑種類及劑量不同而引起。一般說來，以血清肌酐較基礎水平升高0.5 mg/dl或25%為標準即與本研究相同的CIN診斷標準，在非選擇性人群中CIN的發病率較低，為2%～10%，在我院接受心腦血管造影和介入治療術的患者CIN發病率為8.49%。研究表明既往腎功能不全是CIN發生的最主要的危險因素，本研究中腎功能不全患者較腎功能正常者CIN發生率高;糖尿病血管病變促進CIN的發生，合并腎功能不全的糖尿病患者更易發生CIN［4］。本研究中糖尿病患者較非糖尿病者CIN發生率高，且糖尿病合并腎功能不全患者較單獨糖尿病患者CIN發生率高，其結果與報道相一致。

目前CIN發病機制尚未完全闡明，發生CIN的機制可能有:(1)造影劑引起持續腎血管收縮導致腎缺血;(2)造影劑與腎小管Tamm-Horsfall蛋白相互作用形成管型，造成腎小管阻塞;(3)造影劑的間接毒性作用導致腎小管上皮細胞壞死。由于造影劑的腎毒性作用，造影劑幾乎無一例外的引起腎小球濾過率一過性下降，腎臟總血流量明顯降低與CIN密切相關。但是，發生急性腎損害卻與各種危險因素有關。多數研究認為除腎功能不全外，接受造影劑前已存在糖尿病、心力衰竭、大劑量的造影劑使用、脫水及腎毒性物質都是發生CIN的危險因素。本研究結果顯示腎功能不全、糖尿病和造影劑劑量是CIN發生的危險因素，其中腎功能不全是CIN發生最主要的危險因素，而心力衰竭、高齡等因素在本研究結果中非CIN發生的危險因素，可能與本研究研究對象合并疾病不同及病例數較少有關。

有研究報道CIN增加敗血癥、出血、呼吸衰竭等嚴重并發癥的發生率，并可增加死亡率［5］，而本研究尚未發現CIN增加敗血癥、出血、呼吸衰竭等嚴重并發癥的發生率，同時兩組患者住院期間死亡率也未發現顯著性差異，這可能與研究對象基礎疾病不同、研究病例數較少及隨訪時間較短等有關。

絕大多數患者血清肌酐在10d內可以完全恢復正常，只有極少數患者需要臨時或維持透析治療，本研究中48例CIN患者水化治療10d內血清肌酐恢復至術前水平，2例患者經臨時血液透析血清肌酐恢復至術前水平，1例患者需長期維持血液透析治療。CIN患者發展到需要血液透析與死亡的危險性增加相關，即使有些CIN患者未發展到透析，但心血管事件的發生是不可避免的。Bar-tholomew等研究表明CIN患者發生心血管事件是非CIN患者的15倍;Rihal等報道CIN患者術后1年死亡率及心肌梗死發生率均比非CIN患者高，本研究中CIN患者術后1年心源性死亡率較非CIN患者高，但未發現兩組患者術后1年心肌梗死發生率及靶血管重建率差異具有顯著性，可能與研究CIN定義不一致、研究對象基礎疾病不同及本研究病例數較少等因素有關。

CIN的危害是巨大的，目前對于CIN尚無很好的治療手段，因此，避免CIN的發生具有重要的意義，預防CIN發生需要盡可能避免引起CIN的多種危險因素，盡管有些危險因素是不可避免的。本研究為單中心回顧性研究，樣本例數較少，分析因素不全面等可能對結果造成一定的影響，因此本研究存在一定的局限性，有待進一步深入研究證實。

1 Gupta R，Birnbaum Y，Uretsky BF.The renal patient with coronary artery disease.Current concepts and dilemmas［J］.J Am Coll Cardio1，2004，44(7):1343-1353.

2 Thomsen HS.Guidelines for contrast media from the European Society of Urogenital Radiology ［J］.AJR Am J Roentgenol，2003，181(6):1463-1471.

3 貝政平.內科疾病診斷標準 ［M］.北京:科學出版社，2001:530-532.

4 Toprak O，Cirit M，Yesil M，et al.Impact of diabetic and pre-diabetic state on development of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease ［J］.Nephrol Dial Transplant，2007，22(3):819-826.

5 Jujo K，Yamaguchi J，Obayashi K，et al.Clinical impact of nephropathy induced by contrast medium in patients with acute myocardial infarction undergoing emergent coronary angiography ［J］.J Cardiol，2006，48(1):9-16.