銀杏達莫注射液對冠心病PCI術后患者QT離散度的影響

朱晉坤，董 文，魯玉明，熊宗華，杜 峰，周文汀，李 羚，唐 艷，須五平，張 敏

QT離散度 (QTd)是指心電圖各導聯QT時限變異的程度，是反映心室復極異常的心電圖指標之一。1990年Day等［1］證實其臨床價值以來，QTd已應用到室性心律失常、心功能不全、缺血性心臟病、QT延長綜合征和肥厚性心肌病等多個心臟病領域。有文獻報道，冠心病患者冠狀動脈血流儲備下降，心肌缺血、缺氧，引起心肌細胞靜息膜電位減少，細胞脫偶聯及動作電位時相縮短，從而使心室肌復極不穩定和不同步，導致QTd增大［2］。PCI治療可有效改善缺血心肌血流供應，恢復細胞正常生理功能，降低患者QTd［2-4］。然而，心肌缺血再灌注誘發自由基生成，鈣超載及白細胞激活可造成心肌細胞損傷，影響心肌細胞電、機械功能，在某種程度上影響到PCI術的治療效果［5］。本研究旨在觀察銀杏達莫注射液對冠心病患者PCI術后QTd的影響，從心臟電活動方面探討銀杏達莫注射液治療冠心病再灌注損傷的作用機制和臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 選取我院心內科2006年12月—2009年12月因冠心病行PCI術患者共216例，男142例、女74例。年齡45～82歲，平均 (69.0±9.4)歲。其中穩定勞力型心絞痛97例，不穩定型心絞痛66例，陳舊性心肌梗死32例，隱匿型冠心病21例。冠脈造影提示單支病變117例，雙支病變71例，三支病變28例。所有病例均為竇性心律，無心力衰竭、休克、電解質紊亂及束支阻滯，近兩周內未應用過可能影響QT間期的藥物，無嚴重肝腎功能不全。隨機分為銀杏達莫干預組112例，常規治療組104例。經統計學處理，干預組與常規治療組在性別、年齡、冠心病分型、冠脈病變情況及其他伴隨癥等方面均無統計學意義 (見表1)。

1.1.2 對照組取自我院經冠脈造影除外冠心病，近期未服用影響心臟QT間期藥物的住院患者196例。其中男124例，女72例，年齡50～78歲，平均 (67.2±8.6)歲，測算其QTd。

1.2 方法 PCI術后所有患者接受規范化阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物、酒石酸美托洛爾和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)口服治療。銀杏達莫干預組在上述治療基礎上，于PCI后聯合銀杏達莫 (貴州益佰制藥公司生產，規格5ml/支)25ml加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1次/d，共10d。

1.2.1 心電圖描記與測量方法

1.2.1.1 在安靜、平臥狀態下采用美國產MAC5000同步12導聯心電圖機分別描記冠脈再通治療前后及治療后5d、治療后10d患者及正常對照者同步12導聯心電圖。走紙速度25mm/s，增益10mm/mV。保證所記錄的心電圖圖形清晰、基線平穩、無干擾。

1.2.1.2 由研究者本人使用分規及放大鏡測量心電圖各導聯的QT間期等指標。測量時以12導聯中QRS波最早開始點作為起始點，測量同一心搏的QT間期。T波終點確定以T波回到T-P等電位線為準，當T-U融合時，以T-U波間的最低點為界。如T波低平、偽差嚴重、難以確定終點，則放棄測量該導聯。但每例測量不少于10個導聯，每一導聯不少于3個QT間期，QTd即最大QT(QTmax)與最小QT(QTmin)之差。

1.3 統計學方法 應用SPSS 10.0進行數據統計分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗或確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 196例正常對照者QTd(40.2±6.65)ms;216例冠心病患者QTd(72.6±5.69)ms，冠心病患者QTd較對照者明顯延長，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組患者PCI術后QTd明顯縮短，差異有統計學意義(P＜0.05);常規治療組QTd術后10d較術后1d有下降趨勢，但差異無統計學意義;銀杏達莫干預組術后10d較術后1d QTd明顯下降，差異有顯著性。銀杏達莫干預組較常規治療組術后10d QTd明顯縮短，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較 (例)Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 銀杏達莫干預組與對照組治療前后QTd比較〔ms(±s)〕Table 2 QTd between two groups before and after treatment

表2 銀杏達莫干預組與對照組治療前后QTd比較〔ms(±s)〕Table 2 QTd between two groups before and after treatment

注:PCI術前后比較，*P＜0.05;PCI術后10d與PCI術后1d比較，△P＜0.05;PCI術后10d兩組間比較，▲P＜0.05

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3 討論

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變 (痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。通常情況下，缺血缺氧心肌細胞能量代謝低下，結構、功能出現不同程度的異常變化，心肌細胞表型改變，細胞膜離子通道活動障礙，不同部位心肌電活動不穩定，從而使心室肌復極不同步，導致QTd增大［2］。此外，心肌缺血缺氧致心室肌細胞過度凋亡或壞死，非心肌細胞、細胞外間質增生與重塑，心室肌細胞間微小纖維化可引起“傳導延緩”，增加心室肌復極的不均一性［6］。本研究觀察了冠心病患者冠狀動脈成型治療前的QTd，結果顯示，冠心病患者QTd明顯延長，較對照組有顯著性差異，與文獻報道一致［7-8］。

PCI術可開通狹窄或閉塞的冠狀動脈，恢復缺血缺氧心肌血流灌注，某種程度上挽救了瀕死心肌細胞的生命歷程，恢復功能、代謝低下心肌細胞的生理功能，減輕心肌重塑，是一種積極的治療措施。有研究顯示［3，8］，PCI術后缺血心肌因血流改善，機械、電活動逐步恢復，心肌復極的不均一性改善，QTd明顯縮短，減少了心律失常的發生。本研究觀察了冠心病患者PCI手術前后QTd的變化，結果顯示，PCI術能夠顯著縮短患者的QTd。提示冠狀動脈血管成型治療能夠改善冠心病患者的心電學不均一性，改善冠心病患者的預后。

本研究檢測PCI術后一定時間內QTd變化，結果顯示，PCI術后10d QTd較術后1d有下降趨勢，但二者未達到具有統計學差異標準。推測可能因為，PCI治療雖然恢復了狹窄或閉塞血管血流，心肌細胞獲得血液灌注，但部分長期嚴重缺血心肌細胞功能難以重新恢復;PCI術解除了心外膜血管阻塞，但再通治療后擠壓或分解的微小血栓進一步栓塞冠狀動脈遠端微小血管，微循環再灌注效果減弱;缺血心肌再灌注，自由基生成增加，心肌細胞內鈣超載，白細胞激活，再灌注遠端微血管內皮損傷、腫脹，白細胞嵌頓，進一步加重心肌微循環障礙，缺血局部心肌很少或無血流灌注，這種心肌無復流 (no-reflow)現象弱化了心肌復極的不均一性恢復效果，表現為QTd進一步下降不明顯。

銀杏達莫注射液是銀杏葉提取物與雙嘧達莫混合制成的中成藥。銀杏葉提取物主要成分為銀杏黃酮苷、銀杏內酯類，二者可抑制脂質過氧化反應，清除氧自由基，保護血管內皮細胞;提高缺血組織對氧及葡萄糖的利用率，抑制因缺氧而引起的細胞水腫;抗血小板聚集，降低血液黏稠度，改善血液流變學;刺激前列環素和內皮舒張因子的生成，解除動脈痙攣，增加血流量;改善心肌復蘇功能，減少再灌注所致室性期前收縮次數等。雙嘧達莫抑制二磷酸腺苷、前列腺中的血栓素，可雙重阻斷血小板聚集。多項研究顯示［9-10］，銀杏達莫注射液可顯著降低超敏C反應蛋白 (Hs-CRP)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、細胞間黏附因子1(ICAM-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平，抑制中性粒細胞聚集活化，穩定細胞膜，穩定心肌電活動，保持心肌復極均一性，改善冠心病患者QTd。本研究發現，PCI術后給予銀杏達莫治療，可使已經縮短的QTd進一步改善。提示銀杏達莫注射液可顯著改善再灌注心肌微循環，促進心肌細胞修復，從心肌電活動方面進一步證實銀杏達莫對缺血心肌損傷的保護作用。

綜上，本研究認為，銀杏達莫注射液可有效降低冠心病PCI術后QTd，改善其心臟電活動的不均一性，有良好的應用價值。

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