血管內皮生長因子、腫瘤壞死因子和水溶性上皮細胞鈣黏蛋白在鑒別良惡胸腔積液中的臨床意義

朱秀艷

胸腔積液是呼吸科常見的一種床征象，臨床對其診斷和治療常遇到一些困難。血管內皮生長因子 (vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種具有肝素結合活性的高度糖基化的堿性蛋白，是血管生成作用最強、特異性最高的一種因子，能增加血管通透性、擴張血管從而促進腫瘤生長轉移。胸腔積液中還存在前血管生成因子，如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，能刺激內皮細胞或炎性細胞分泌VEGF。上皮細胞鈣黏蛋白 (E-cadherin)屬跨膜糖蛋白家族cadherin中的一種，被認為是一種腫瘤抑制基因，在某些腫瘤中的表達消失或減少。研究發現惡性胸腔積液中水溶性E-cadherin(soluble E-cadherin，sE-cadherin)濃度明顯高于良性者，感染性和惡性胸腔積液中TNF-α水平增高［1］。本研究旨在探討胸腔積液中VEGF、TNF-α的濃度以及聯合sE-cadherin檢測對臨床鑒別良惡性腫瘤的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取瓦房店醫院呼吸科2008年6月—2010年8月住院患者80例，其中結核性胸膜炎30例，右側心力衰竭所致者20例，肺癌胸膜轉移者25例，乳腺癌胸膜轉移者5例，患者均有不同程度的胸腔積液。入選的患者符合以下標準:(1)惡性胸腔積液在其所抽取的胸腔積液中發現惡性細胞，或胸膜活檢陽性，或有已知的轉移腫瘤且無其他原因可解釋的胸腔積液。(2)結核性胸膜炎的診斷需胸腔積液涂片找到結核桿菌，或胸腔積液培養陽性，或胸膜活檢發現結核性肉芽腫病灶。(3)右側心力衰竭所致胸腔積液者需滿足以下標準:經心臟彩色多普勒檢查提示右心增大，臨床具有心功能不全的證據，肺淤血和或外周水腫，治療后明顯吸收。排除標準以下情況:(1)近3個月有胸部外傷史;(2)有胸腔閉式引流、胸腔鏡檢史;(3)糖尿病患者，患者有出凝血功能障礙，動脈硬化或正接受抗凝治療的患者。根據不同的胸腔積液性質，分成3組:惡性胸腔積液組，結核性胸膜炎組和心力衰竭組。

1.2 標本的采集和測定 在治療開始前，每例患者各抽取兩份5ml的胸腔積液，1份作常規生化檢查，包括pH、葡萄糖、總蛋白量和乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase，LDH)，另1份用于檢測VEGF、TNF-α和sE-cadherin;所取得的胸腔積液立即在4℃時以1500r/min的速度離心10min，取上清液置于-70℃低溫冰箱待測。所有胸腔積液均作抗酸染色和結核菌培養。sE-cadherin、VEGF和TNF-α均采用酶聯免疫法(ELISA)測定。

1.3 滲出液和漏出液的區分 采用Light標準，即滲出液滿足以下標準中的一項，而漏出液一項也不滿足:(1)胸腔積液蛋白量/血清蛋白量＞0.5;(2)胸腔積液LDH濃度/血清LDH濃度＞0.6;(3)胸腔積液LDH濃度超過正常血清LDH上限的2/3。

1.4 統計學方法 應用SPSS 12.5軟件對數據進行統計，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

VEGF、TNF-α和sE-cadherin在滲出液中的濃度均明顯高于漏出液，惡性胸腔積液中VEGF、sE-cadherin的濃度明顯高于結核性，而惡性胸腔積液中TNF-α濃度明顯低于結核性胸腔積液，兩兩比較差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

3 討論

本研究結果顯示，滲出液中VEGF的濃度明顯高于漏出液，而惡性胸腔積液中的濃度明顯高于結核性。VEGF作為血管生成作用最強的一種因子，在腫瘤生長轉移中起巨大作用。有學者研究后推測，局部VEGF生成是胸腔積液中VEGF的主要來源［2］。Momi等［3］研究發現，惡性胸腔積液中 VEGF的來源可能是胸膜腔內的間皮細胞和 (或)惡性細胞，原因可能有以下幾方面: (1)胸腔內間皮細胞被證實能產生大量VEGF;(2)胸膜巨噬細胞VEGF的生成同惡性胸腔積液中VEGF水平不相關。惡性細胞或許本身產生VEGF，從而導致在胸膜上轉移、種植和生長，而惡性細胞生成的VEGF能增加胸膜毛細血管的通透性，導致胸腔積液的增多。

TNF-α是一種主要由激活的巨噬細胞產生的多功能細胞因子，適量的TNF-α可對機體起保護作用，但過量則對機體產生損傷反應。病理狀態下可能是肺或胸膜本身的病變直接刺激巨噬細胞，使其激活后釋放大量的TNF-α。結核性胸膜炎時，胸腔積液中的巨噬細胞功能活躍，在結核桿菌細胞壁的蛋白-肽多糖復合物和阿拉伯甘聚糖脂刺激下，激發胸膜間皮細胞和巨噬細胞TNF-α的釋放，亦可由血中TNF-α通過滲透機制到達胸膜腔。本研究結果發現，滲出液中TNF-α濃度明顯高于漏出液，結核性胸腔積液中的濃度明顯高于惡性胸腔積液。

sE-cadherin是一種相對分子質量為80×103的肽類物質，被認為是E-cadherin的降解產物。國外有學者研究后發現，在胃癌和其他惡性腫瘤患者血清中sE-cadherin濃度升高;國外學者亦發現惡性胸腔積液中sE-cadherin中亦明顯升高［4］。這似乎可用國內外研究發現的癌性胸腔積液中轉移癌細胞E-cadherin表達明顯增高來解釋和證實。

本研究結果表明，結核性和惡性胸腔積液中sE-cadherin的濃度明顯升高，而結核性胸腔積液VEGF濃度無惡性胸腔積液升高明顯，但結核性胸腔積液中TNF-α明顯高于惡性胸腔積液組。由此可見，聯合檢測3者在鑒別胸腔積液中可能有一定的臨床應用價值。

表1 3組患者VEGF、TNF-α和sE-cadherin濃度比較Table 1 Comparison of the level of VEGF，TNF-αand sE-cadherin in three groups

1 Hamed EA，El-Noweihi AM，Mohamed AI，et al.Vasoactive mediators(VEGF and TNF-alpha)in patients with maliganant and tuberculous pleural effusions［J］.Respirology，2004，9(1):81-86.

2 Kraft A，Weindel K，Ochs A，et al.Vascular endothelial growth factor in the sera and effusions of patients with malignant and nonmalignant disease ［J］.Cancer，1999，85(1):178-187.

3 Momi H，Matasuyama W，Inoue K，et al.Vascular endothelial growth factor and proinflammatory cytoines in pleural effusions ［J］.Respiratory Medecine，2002，96(10):817-822.

4 Ishi Y，Kitamura S.Soluble E-cadherin levels in benign and malignant pleural effusions ［J］.Lung cancer，1997，18(Suppl):S235.