微創改良經腰椎間孔椎體間融合聯合雙側釘棒系統固定治療腰椎退行性疾病

賴征文 李敏 黃振盛 李平安

深圳市橫崗人民醫院外三科，廣東深圳 518115

微創改良經腰椎間孔椎體間融合聯合雙側釘棒系統固定治療腰椎退行性疾病

賴征文 李敏 黃振盛 李平安

深圳市橫崗人民醫院外三科，廣東深圳 518115

目的探討采用微創（minimally invasive）改良經腰椎間孔椎體間融合（modified transforaminal lumbar in-terbody fusion，TLIF）聯合雙側釘棒系統治療腰椎退行性疾病（lumbarvertebrae degenerative disease）的適應證、手術方法、初步療效及并發癥。方法2011年1月～2012年3月，隨機選取有微創TLIF術適應證腰椎退行性疾病病例30例，其中微創改良TLIF聯合雙側釘捧系統固定組（A組）15例，常規開放TLIF組（B組）15例，行各自術式手術并進行對照研究。結果術后6個月A組同B組在腰椎椎間植骨融合率、JOA評分等方面比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論微創改良TLIF聯合雙側釘捧系統固定治療腰椎退行性疾病具有軟組織損傷小、出血量少，不破壞癥狀側對側正常骨性結構、脊柱的穩定性高，住院時間短，腰椎椎間植骨融合率高，臨床癥狀、體征及括約肌功能改善率高，并發癥發生率低等優點，值得在臨床推廣應用。

微創；改良經椎間孔椎體間融合術；雙側釘捧系統；腰椎退行性疾病

腰椎退行性變疾患是引起腰腿痛的主要原因之一，TLIF術是在PLIF術基礎上發展而來的另一種治療腰椎退行性疾病的新途徑，顯示出一定的優勢，其在生物力學和臨床應用效果方面已得到了廣泛認可[1-2]。但傳統（常規開放）TLIF的適應證較窄，技術要求高，為擴大TLIF手術適應證，增加安全性，降低手術費用，筆者對傳統TLIF的手術方法進行改良，于2011年1月～2012年3月應用微創改良經椎間孔椎體間融合聯合雙側釘棒系統治療腰椎退行性疾病15例，并與傳統TLIF行比較評估，取得了滿意的療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男20例，女10例，年齡36～74歲，平均53.2歲。30例患者均有下腰痛，其中23例伴有下肢放射痛、麻木等神經根刺激癥狀，其余7例有明顯的間歇性跛行癥狀。30例中伴有Ⅰ～Ⅱ度退變性或峽部裂型腰椎滑脫10例；腰椎退變性滑脫伴椎管狹窄3例；極外側型腰椎間盤突出癥6例；退變性腰椎管狹窄伴腰椎不穩4例；椎間盤源性下腰痛5例；巨大型腰椎間盤突出癥2例。全部病例均采用威高公司椎弓根釘棒系統內固定和Cage行椎體間植骨融合，隨機均分為微創改良經椎間孔椎體間融合聯合雙側釘捧系統固定組15例（A組）和傳統TLIF組15例（B組）。術前常規腰椎正側位片、左右斜位片、過伸過屈動力位片、CT片，部分有腰椎MRI片。

1.2 手術方法

微創改良經椎間孔椎體間融合聯合雙側釘捧系統固定手術：患者全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，術前C臂機透視下行切口定位，以雙側中線旁約4 cm做兩處手術切口（單節段3.5 cm，雙節段7 cm），切開皮膚及腰背筋膜，確認多裂肌與最長肌肌間隙位置，鈍性分離多裂肌與最長肌肌間隙至骨，作骨膜下剝離，注意避免破壞骨性結構，用自制微型椎板拉鉤及頸椎雙關節牽開器進行牽開暴露視野，顯露椎板、椎板間隙、黃韌帶和關節突，相應節段植入椎弓根螺釘。采用自制長柄窄骨刀及各種型號超薄刃口咬骨鉗切除該側下關節突及上關節突上內側部分后進行改良TLIF術，在改良時采用PLIF部分技術以增加減壓范圍及操作空間，融合1個節段時在切除上下關節突后增加切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及部分棘突基底部，如果是融合相鄰2個節段則在切除相鄰兩個上下關節突后增加切除上位椎體椎板1/2、中位椎體半椎板、下位椎體椎板上1/3及部分棘突基底部，棘間韌帶、棘上韌帶和大部分棘突基底部不予切除從而保留大部分后柱結構最大程度保護了脊柱的穩定性，如果僅有單側癥狀、影像學改變不明顯則僅行微創改良TLIF聯合雙側釘捧系統固定單側減壓，對于有嚴重的中央骨性椎管狹窄、多節段狹窄、髓核脫出后游離于椎管內以及雙側下肢癥狀的患者則行微創改良TLIF聯合雙側釘捧系統固定雙側減壓，保護好馬尾神經和神經根后十字切開纖維環，摘除髓核組織、骨化的后縱韌帶，撐開椎間隙，終板刮匙清除間隙內髓核組織、終板軟骨等，沖洗椎間隙，選定合適型號融合器填滿自體骨后與椎體矢狀面呈45°植入椎間隙，融合器后緣低于椎體后緣5mm左右，檢查松解后的神經根能移動1 cm以上，加壓后鎖固椎弓根釘。逐層縫合切口，內置負壓引流管。

傳統TLIF手術：采用俯臥位后正中切口，保留棘上、棘間韌帶，骨膜下剝離雙側椎旁肌肉至椎板、關節突外緣和橫突；常規方法置入雙側椎弓根螺釘，切除癥狀明顯側或椎間隙相對狹窄側的關節突關節，顯露椎間孔和椎間盤后外側，摘除髓核組織、骨化的后縱韌帶，撐開椎間隙,終板刮匙清除間隙內髓核組織、終板軟骨等，沖洗椎間隙，選定合適型號融合器填滿自體骨后與椎體矢狀面呈45°植入椎間隙，融合器后緣低于椎體后緣5 mm左右，檢查松解后的神經根能移動1 cm以上，加壓后鎖固椎弓根釘。逐層縫合切口，內置負壓引流管。

1.3 術后處理

術后引流量少于50mL時拔除引流管，麻醉醒后即行直腿抬高訓練，復查X線片無異常，1周后行腰背肌功能鍛煉，2周后在腰圍保護下開始行走，半年內避免從事重體力活動、拍攝腰椎正側位及過屈-過伸位X線片示椎間融合后可開始正常工作生活。

1.4 評價指標

術后3、6個月拍攝腰椎正側位及過屈-過伸位X線片，影像學評價參照美國FDA推薦的椎間融合判定標準：術后6個月以上屈伸動力位X線片上椎體間角度變化＜5°，Cage周圍無透亮區，Cage無偏移。臨床效果評價采用JOA腰背痛手術評分標準（29分法），改善率=[（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）]×100%，改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，≤24%為差[3]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件包進行分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組手術時間為125～180 min，平均143 min；術中出血量為350～800 mL，平均610 mL；術后平均住院時間10 d；1例術后于微創改良TLIF側出現一過性神經根刺激癥狀，皮膚痛覺過敏，經激素和神經營養藥物治療4周后緩解，無其他相關神經、血管及內臟并發癥發生。術后6個月根據X線片示椎間隙骨密度均逐漸增加，Cage無移位、松動、下沉，椎弓根釘無松動、折斷，復位角度無丟失，融合率為100%（圖1）。B組手術時間為175～220min，平均182min；術中出血量為750～1 300 mL，平均950 mL；術后平均住院時間為17 d；術后1例出現趾母背伸肌力下降，肌力3級，口服神經營養藥物，6個月后趾母背伸肌力只恢復至4級；1例術后1周發生切口深部及蛛網膜下腔感染，經手術清創及封閉置管引流治療，3周后切口愈合；另外有2例發生較嚴重的術后腰痛綜合征；術后6個月根據X線片示融合率為84%。JOA評分見表1。綜合上述評估方法，術后A組平均改善率為96%，B組為84%；從以上分析可以看出A組在術后近期JOA評分改善上優于B組，主要體現在手術切口小、創傷小、術中出血少、術后疼痛輕、恢復快、住院日短、并發癥少、腰腿痛功能改善顯著。

表1 患者術前術后6個月JOA評分比較（±s，分）

表1 患者術前術后6個月JOA評分比較（±s，分）

注：與術前比較，t=9.5516，*P＜0.01；與B組比較，t=2.4335，#P＜0.05

組別術前6個月術后6個月A組（n=15）B組（n=15）7.6±1.8 7.3±1.2 14.6±2.0*# 11.6±1.9

3 討論

腰椎退行性疾患主要手術方式是腰椎融合術。腰椎融合術的發展已有近百年的歷史，融合是脊柱外科廣為接受的“金標準”，目前主要包括ALIF、PLIF和TLIF。傳統TLIF采用后正中切口緊貼棘突、椎板廣泛剝離椎旁肌、小關節突關節囊至兩側小關節突及橫突，術中軟組織損傷重、出血量也較大，術后容易發生遲發脊柱不穩、剝離的骶棘肌通過瘢痕愈合形成瘢痕、椎旁肌失神經支配從而產生新的更嚴重的腰痛，即腰椎術后失敗綜合征[4]。為了克服因傳統TLIF的不足，Foley等[5]進行了微創TLIF的探索，傳統TLIF技術得以進一步的改進[6]，微創TLIF與傳統TLIF最大區別在于手術入路的選擇上，微創TLIF手術切口采用旁正中小切口，以雙側中線旁約4 cm處作一手術切口（單節段3.5 cm,雙節段7 cm），在小切口內同時進行椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘固定[7]。術中以自制微型椎板拉鉤牽開多裂肌與最長肌肌間隙直接暴露小關節突及橫突對骶棘肌的剝離損傷很小[8]，多裂肌由惟一脊神經后支支配，傳統TLIF手術過程中容易破壞此神經導致失神經改變，同時不切除棘突、棘間韌帶保留大部分后柱結構最大程度保護了脊柱的穩定性，Kim等[9]對微創手術與傳統開放手術牽開后肌內壓進行比較后發現微創方法牽開平均肌內壓[（1.4±0.8）kPa]明顯低于傳統開放手術[（4.7±2.5）kPa]，從而患者可以早期下床活動減少了并發癥的發生、減少了住院時間。術后可保留椎旁軟組織的生理功能肌纖維之間基本不形成瘢痕組織。另一方面在傳統TLIF手術過程中L5、S1節段置入椎弓根螺釘常常很困難，微創TLIF采用旁正中切口經多裂肌與最長肌肌間隙可較容易沿著椎弓根的解剖方向置入螺釘。因此微創TLIF手術受到患者的歡迎[10]。但微創TLIF手術仍存在明顯不足，由于TLIF只切除上下關節突而未切除椎板只適應于腰椎峽部裂性滑脫及退變性滑脫（Ⅰ～Ⅱ度）、腰椎不穩、多次復發的椎間盤突出癥（≥3次）、椎間盤源性下腰痛、退行性側彎、硬膜外瘢痕行PLIF困難的再次手術患者，以及椎間假關節形成等而不適用于Ⅱ度以上滑脫、嚴重的中央骨性椎管狹窄、多節段狹窄以及髓核脫出后游離于椎管內等情況，同時只切除上下關節突，在狹小工作管道中操作，黃韌帶、髓核組織、骨化的后縱韌帶清除不徹底，神經根不能充分減壓，特別是在進行椎間植骨融合及置入椎間融合器時容易擠壓馬尾神經根及神經根造成醫源性損傷。對于初學者需要一定的學習經驗[11]，術者須有一個陡峭的學習曲線、熟悉全身特別是脊柱局部解剖知識、具備傳統TLIF手術操作經驗。因此筆者對微創常規的TLIF方法進行改良，采用微創改良TLIF聯合雙側釘捧系統固定手術，在改良時采用PLIF部分技術以增加減壓范圍及操作空間，融合1個節段時在切除上下關節突后增加切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及部分棘突基底部，如果是融合相鄰2個節段則在切除相鄰兩個上下關節突后增加切除上位椎體椎板下1/2、中位椎體半椎板、下位椎體椎板上1/3及部分棘突基底部，棘間韌帶、棘上韌帶和大部分棘突基底部不予切除從而保留大部分后柱結構最大程度保護了脊柱的穩定性，如果僅有單側癥狀、影像學改變不明顯則僅行微創改良TLIF聯合雙側釘捧系統固定單側減壓，對于有嚴重的中央骨性椎管狹窄、多節段狹窄、髓核脫出后游離于椎管內以及雙側下肢癥狀的患者則行微創改良TLIF聯合雙側釘捧系統固定雙側減壓，從而有效解決了常規TLIF減壓局限等問題，同時最大限度保持了脊柱的穩定性，由于操作空間增大使得適應證擴大、醫源性損傷也大大降低，由于擴大了減壓范圍及操作空間使得椎間植骨量可以大大增加，椎間融合器可以更大號更有利于融合[12]，融合率更高。另外王棟琪等[13]認為TLIF聯合雙側釘捧系統固定技術與TLIF聯合單側釘捧系統固定技術相比，其術后療效無差異。趙杰等[12]報道椎間融合器的腰椎椎體間融合術無論是單側釘捧系統固定還是雙側釘捧系統固定腰椎剛度與強度測定值均超過未行釘捧系統固定腰椎，可以增加脊柱的穩定性。

總之，微創改良TLIF聯合雙側釘捧系統固定治療腰椎退行性疾病具有軟組織損傷小、出血量少，不破壞癥狀側對側正常骨性結構、脊柱的穩定性高，住院時間短，腰椎椎間植骨融合率高，臨床癥狀、體征及括約肌功能改善率高，并發癥發生率低等優點，值得在臨床推廣應用。有關微創改良TLIF的研究也在不斷的開展及深化，隨著科技的發展，新的手術技巧和手術材料將不斷充實到微創改良TLIF手術中，但由于微創改良TLIF開展的時間并不長，對其遠期的療效等還有待進一步觀察和研究。

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M inimally invasive im proved TLIF combined w ith bilateral nail rod fixation in the treatment of lumbarvertebrae degenerative disease

LAIZhengwen LIMin HUANG Zhensheng LIPing'an
The Third Department of Surgical,Henggang People's Hospital of Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518115, China

ObjectiveTo investigate the indications,surgicalmethod,preliminary curative effect and complications of lumbarvertebrae degenerative disease treated byminimally invasive improved modified transforaminal lumbar in-terbody fusion (TLIF)combined with bilateral nail rod fixation.MethodsFrom January 2011 to March 2012,30 cases of patients with lumbarvertebrae degenerative disease,who had indication of minimally invasive TLIF,were random ly selected to accept operation and control study.It included minimally invasive improved TLIF combined with bilateral nail rod fixation group (group A)in 15 cases,conventional open TLIF group(group B)in 15 cases.ResultsSixmonths after operation,a comparison of lumbar interbody fusion rate and JOA score between group A and group B was statistically significantly different(P＜0.05).ConclusionThe treatment ofminimally invasive improved TLIF combined with bilateral nail rod fixation has several advantages,such asminimal soft tissue trauma,less blood loss,no destruction of normal bone structure in the offside of lesion area,high spinal stability,shorter hospitalization time,high lumbar in-terbody fusion rate,high recovery rate of clinical symptoms,signs and sphinctermuscle function,low complication rate.So it isworthy of application widely.

Minimally invasive;Improved modified transforaminal lumbar in-terbody fusion;Bilateral nail rod system; Lumbarvertebrae degenerative disease

R681.5

A

1673-7210（2012）11（b）-0076-03

廣東省深圳市科技計劃項目（項目編號：201003413）。

賴征文（1966-）男，福建龍巖人，主任醫師；研究方向：脊柱外科。

2012-07-18 本文編輯：郝明明）