兒童嚴(yán)重脊柱側(cè)凸的生長閥雙棒內(nèi)固定治療

伊斯拉木·牙森 張旭 車立新 李坤

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，新疆烏魯木齊 830000

兒童嚴(yán)重脊柱側(cè)凸的生長閥雙棒內(nèi)固定治療

伊斯拉木·牙森 張旭 車立新 李坤

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，新疆烏魯木齊 830000

目的探討早發(fā)的兒童嚴(yán)重脊柱側(cè)凸采用生長閥雙棒內(nèi)固定治療的臨床療效。方法選擇2006年11月～2011年3月我科收治入院的早發(fā)的嚴(yán)重脊柱側(cè)凸兒童10例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，10例患兒中9例采用lsola生長閥固定，1例采用TSRH生長閥固定；撐開1～4次，平均1.8次；隨訪10～24個(gè)月，平均（15.2±2.5）個(gè)月。結(jié)果術(shù)前主彎Cobb角（67.64±11.43）°，胸后凸（31.00±22.40）°，軀干偏移（2.00±1.43）cm，T1～S1高度（25.47±6.16）cm；初次術(shù)后主彎Cobb角（34.64±8.26）°，胸后凸（23.00±8.06）°，軀干偏移（1.49±1.21）cm，T1～S1高度（28.84±5.69）cm；末次術(shù)后主彎Cobb角（36.82±11.76）°，胸后凸（27.18±8.97）°，軀干偏移（1.11±0.29）cm，T1～S1高度（31.29±4.50）cm。術(shù)前、初次術(shù)后和末次術(shù)后主彎側(cè)凸角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。初次手術(shù)矯正率（47.15±16.48）%，T1～S1高度增加（3.37±1.62）cm；末次手術(shù)矯正率（44.73±19.43）%，T1～S1高度增加（5.82±2.21）cm。治療期間T1～S1每年平均生長1.6 cm（1.1～2.7 cm）。5例出現(xiàn)并發(fā)癥（3例脫鉤，1例椎弓根螺釘脫出，1例斷棒）。結(jié)論生長閥雙棒內(nèi)固定技術(shù)允許脊柱縱向生長，同時(shí)起到矯形和控制畸形發(fā)展的作用，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

兒童；早發(fā)；脊柱側(cè)凸；生長閥雙棒；內(nèi)固定

早發(fā)性脊柱側(cè)凸（early onset scoliosis,EOS）一般指5歲以前發(fā)生的脊柱側(cè)凸，包括先天性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸、特發(fā)性脊柱側(cè)凸及其他綜合征導(dǎo)致的脊柱側(cè)凸[1]。由于呼吸系統(tǒng)的發(fā)育直到8歲才完成，因此，EOS患兒由于脊柱和胸廓畸形的存在往往對(duì)心肺發(fā)育有較大影響，常常伴有心肺器質(zhì)性病變和功能障礙。目前，關(guān)于此類患兒的真正發(fā)病原因尚未清楚，但其進(jìn)展往往較迅速。如果不早期治療，往往嚴(yán)重影響患兒的心肺發(fā)育，減少患兒的預(yù)期壽命。本文筆者2006年11月～2011年3月行生長閥雙棒內(nèi)固定技術(shù)治療兒童脊柱側(cè)凸10例，效果顯著，現(xiàn)將材料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象為2006年11月～2011年3月行生長閥雙棒內(nèi)固定技術(shù)治療兒童脊柱側(cè)凸10例，其中，男1例，女9例；年齡2.1～10.9歲，平均6.1歲。Risser征分度均為Ⅱ、Ⅲ度。胸椎側(cè)凸8例，胸腰椎側(cè)凸3例；先天性脊柱側(cè)凸10例，神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸1例。術(shù)前冠狀面Cobb角平均53°，9例采用lsola生長閥固定，1例采用TSRH生長閥固定。半椎體類型：完全分節(jié)性8例，部分分節(jié)性2例;半椎體位置：T101例，T112例，T123例，L13例，L21例。所有患者術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見異常。

1.2 生長閥雙棒內(nèi)固定適用范圍

年齡不宜過大或過小，大致在5～10歲為宜；脊柱存在明顯的縱向生長能力（Risser征Ⅲ級(jí)以下）；脊柱側(cè)凸Cobb角大于50°，且進(jìn)行性加重；脊柱側(cè)凸柔韌性好，或者在行松解術(shù)后柔韌性好。由于脊柱生長閥技術(shù)的撐開操作有加重脊柱后凸的傾向，因此脊柱后凸畸形是其相對(duì)禁忌證。

1.3 延長調(diào)整的時(shí)機(jī)

彎曲較上次術(shù)前增加10°以上；彎曲頂椎區(qū)域椎體旋轉(zhuǎn)增加Ⅰ度以上；距離上次手術(shù)時(shí)間1年。在進(jìn)行延長手術(shù)時(shí)，僅需要切開顯露延長連接器部位即可。對(duì)于接受生長棒延長矯正的患者進(jìn)行最終融合的時(shí)機(jī)有比較一致的觀點(diǎn)，即在患者骨骼發(fā)育進(jìn)入成熟期時(shí)進(jìn)行。

1.4 手術(shù)操作方法

所有患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用全麻，取俯臥位，確定患椎兩端的中立椎體，后路做正中切口，C形臂X線機(jī)定位下，在內(nèi)固定區(qū)上方做長約3 cm的正中皮膚切口，剝離脊柱兩側(cè)的椎旁肌，向下切至下端椎的椎板和棘突。在側(cè)彎每一個(gè)未端準(zhǔn)備放鉤的兩個(gè)脊椎上，凸凹側(cè)椎板分別進(jìn)行骨膜下剝離，顯露椎板向外側(cè)到椎小關(guān)節(jié)。在半椎體上下椎體置入2～4對(duì)椎弓根螺釘或椎板鉤，在凹側(cè)用臨時(shí)棒固定，切除病變的半椎體各組織，在側(cè)彎凹側(cè)和凸側(cè)各放置兩根棒（或者單根棒）。棒一端與釘或鉤連接鎖緊，另一端穿入皮下在兩棒連接處做長約3 cm的正中皮膚切口，放入多米諾連接器或管型連接器，兩棒插入其中，對(duì)脊柱側(cè)凸的凹側(cè)和凸側(cè)都進(jìn)行撐開，凸側(cè)置棒并節(jié)段間加壓，直至椎板間隙基本閉合。應(yīng)避免對(duì)椎板和關(guān)節(jié)突等脊椎后份結(jié)構(gòu)的剝離暴露，而將棒置入肌肉中。確定脊髓功能正常后最終鎖緊內(nèi)固定裝置。術(shù)中出現(xiàn)的間隙行殘植骨融合，切口放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理

患兒在最初的6個(gè)月內(nèi)使用支具，此后，如果置鉤位置堅(jiān)固融合，可以去除支具。然后常規(guī)每隔6個(gè)月延長棒。攝站立位全脊柱正側(cè)位X線片，并測量其Cobb角，評(píng)價(jià)手術(shù)前后畸形矯正情況及軀干平衡情況。如果有必要，可以將整根去掉而放入更長的棒，再用連接器連接起來。

1.6 器械固定融合

如果患兒超過9歲或10歲不適于應(yīng)用生長型撐開棒技術(shù)。而應(yīng)該考慮前后路聯(lián)合行脊柱融合手術(shù)。聯(lián)合手術(shù)對(duì)于避免曲軸現(xiàn)象發(fā)生是非常必要的。進(jìn)行前路松解和融合，最好不要損傷節(jié)段血管。如果已經(jīng)計(jì)劃進(jìn)行二期后路融合固定，前路松解后不進(jìn)行內(nèi)固定。后路固定使用多節(jié)段鉤系統(tǒng)。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)矯正率及并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)手術(shù)前、初次術(shù)后、末次術(shù)后的Cobb角、胸后凸度、軀干偏移距離、T1～S1高度。隨訪患者治療后假關(guān)節(jié)形成，側(cè)凸和旋轉(zhuǎn)丟失，代償彎加重等情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

本組患者手術(shù)時(shí)間為2.3～4.6 h，平均手術(shù)時(shí)間為（3.56± 0.80）h；術(shù)中出血量為280～1 400 mL，平均出血量為（752± 148）mL，術(shù)前主彎Cobb角（67.64±11.43）°，胸后凸（31.00± 22.40）°，軀干偏移（2.00±1.43）cm，T1～S1高度（25.47±6.16）cm；初次術(shù)后主彎Cobb角（34.64±8.26）°，胸后凸（23.00±8.06）°，軀干偏移（1.49±1.21）cm，T1～S1高度（28.84±5.69）cm；末次術(shù)后主彎Cobb角（36.82±11.76）°，胸后凸（27.18±8.97）°，軀干偏移（1.11±0.29）cm，T1～S1高度（31.29±4.50）cm。術(shù)前、初次術(shù)后和末次術(shù)后主彎側(cè)凸角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。初次手術(shù)矯正率（47.15±16.48）%，T1～S1高度增加（3.37±1.62）cm；末次手術(shù)矯正率（44.73±19.43）%，T1～S1高度增加（5.82±2.21）cm。治療期間T1～S1每年平均生長1.6 cm（1.1～2.7 cm）。5例出現(xiàn)并發(fā)癥（3例脫鉤，1例椎弓根螺釘脫出，1例斷棒）。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。術(shù)中觀察提刀背消失雙側(cè)肩胛骨對(duì)稱2例，僅1例側(cè)彎嚴(yán)重側(cè)需要切除肋骨胸廓成形改善外觀。復(fù)查X線椎弓根釘植入準(zhǔn)確，固定良好，術(shù)后側(cè)凸9°（0～35°）；Risser征分度均為0～Ⅱ度。全部患者對(duì)外觀的改善滿意度為100%，隨訪10～24個(gè)月，平均（15.2±2.5）個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成，側(cè)凸和旋轉(zhuǎn)無明顯的丟失，代償彎無明顯加重。2.2典型病例

患兒女，4歲，先天性脊柱側(cè)后凸畸形，冠狀面Cobb角60°，矢狀面胸后凸Cobb角70°，三維CT重建顯示先天性脊柱畸形，患兒身高92 cm，采用生長閥雙棒內(nèi)固定技術(shù)對(duì)患兒進(jìn)行治療，術(shù)后矯形滿意，冠狀面Cobb角16°，矢狀面胸后凸Cobb角25°，身高增高至95 cm。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)，患兒側(cè)凸有加重（冠狀面Cobb角40°，矢狀面胸后凸Cobb角30°），身高增高至98 cm，予以撐開手術(shù)，術(shù)后身高99 cm，側(cè)凸得到進(jìn)一步矯正（冠狀面Cobb角12°，矢狀面胸后凸Cobb角24°）。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)，患兒側(cè)凸又有加重（冠狀面Cobb角28°，矢狀面胸后凸Cobb角30°），身高增高至101 cm，予以第2次撐開手術(shù)，術(shù)后身高99 cm，側(cè)凸得到進(jìn)一步矯正，矯形效果滿意（冠狀面Cobb角9°，矢狀面胸后凸Cobb角35°），身高增高至102.5 cm。見圖1～4。

3 討論

脊柱側(cè)凸是最常見的脊柱畸形之一，多發(fā)于青少年時(shí)期。傳統(tǒng)手術(shù)治療早發(fā)特發(fā)性脊椎側(cè)彎選擇使用支撐背架（bracing）或者脊柱融合術(shù)（fusion）來矯正，但由于幼齡兒童患者脊柱尚未停止生長，側(cè)彎可以進(jìn)展，通常無法完全有效的控制，特別是側(cè)彎很嚴(yán)重的患者，此種脊柱矯形融合術(shù)對(duì)大多數(shù)兒童患者的矯正及防止惡化效果一般[2]。為了解決此種問題，一種以單生長棒植入的脊柱矯形手術(shù)理念于60年代由Dr.Harrington率先提出，Dr.John Moe等醫(yī)師并據(jù)此手術(shù)理念針對(duì)成長中的低齡兒童患者施行矯正手術(shù)，后并經(jīng)國際著名脊柱矯形大師將其規(guī)類為單固定矯形術(shù)（subcutaneous rod technique），并獲致相當(dāng)不錯(cuò)的成效，后來Pediatric ISOLA側(cè)彎系統(tǒng)植入物則為專門設(shè)計(jì)針對(duì)小兒脊椎側(cè)彎，它采用新穎的雙脊柱桿固定植入設(shè)計(jì)理念，即所謂的“生長棒技術(shù)”，主要用來治療早期性發(fā)性脊柱側(cè)彎[3]。

兒童和成人不同，最大的區(qū)別就是兒童在成人之前始終處于不斷的生長發(fā)育過程。對(duì)于脊柱側(cè)彎低齡患兒，矯形融合手術(shù)明顯影響兒童脊柱和胸廓的發(fā)育，導(dǎo)致軀干和下肢比例失調(diào)，很難讓人接受。對(duì)于5歲以下兒童，脊柱融合手術(shù)還可影響患者心、肺的發(fā)育和心、肺功能。EOS患兒保守治療效果差，經(jīng)典的融合固定手術(shù)會(huì)造成短小的軀干、不成比例的身材或曲軸現(xiàn)象[4]。近年來，我科采用可定期撐開的生長閥雙棒內(nèi)固定技術(shù)治療此類患兒，即在初次手術(shù)時(shí)可對(duì)側(cè)凸進(jìn)行一定程度的矯形。術(shù)后患兒佩戴支具，然后每6～9個(gè)月即進(jìn)行一次撐開操作。初次手術(shù)不需要過多的肌肉與骨膜下剝離，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。撐開手術(shù)單純?cè)谶B接器處操作即可，手術(shù)切口小，時(shí)間短，患者恢復(fù)快。待患兒生長發(fā)育完成后可進(jìn)行最終的融合手術(shù)。另一特點(diǎn)為可延伸的連接稈（extended tandem connectors），方便日后孩童骨骼生長時(shí)，依據(jù)脊柱長度以小切口、低損傷手術(shù)即可延伸生長棒，矯正側(cè)彎，而不必再將原傷口打開，增加感染和重大手術(shù)之危險(xiǎn)性[5]。臨床應(yīng)用表明可定期撐開的生長閥雙棒內(nèi)固定技術(shù)可以在矯形、控制側(cè)凸發(fā)展的同時(shí)，允許脊柱和胸廓的繼續(xù)生長發(fā)育，同時(shí)可以維持及改善冠狀面和矢狀面的平衡，對(duì)較早發(fā)生的兒童脊柱側(cè)凸不失是一種較好的治療方法[6-7]。應(yīng)用雙棒技術(shù)較單棒技術(shù)在初期矯正、矯正效果的維持和預(yù)期T1～S1的增長率上有更多的優(yōu)勢，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯減少[8]。

生長閥技術(shù)指在脊柱側(cè)凸的兩端間置入一個(gè)支撐系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)能夠矯正脊柱側(cè)彎，系統(tǒng)中間有一個(gè)連接頭裝置，起到了“生長閥”的作用，兩棒在連接頭預(yù)留延長段，具有持續(xù)矯正的能力[9]。生長棒技術(shù)用于骨骼未發(fā)育成熟、脊柱存在潛在的縱向生長能力患兒，一般用于年齡小于10歲的患兒。因?yàn)榛純旱纳L，故生長棒需要多次撐開，多數(shù)學(xué)者推薦每次撐開間隔為半年[10]。首次術(shù)后每隔8～12個(gè)月行小切口于連接頭處再次撐開矯形，等患兒發(fā)育基本成熟后，行常規(guī)的脊柱融合內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于小兒早發(fā)性脊柱側(cè)彎（early onset idiopathic scoliosis），采用生長棒技術(shù)不僅能矯正脊柱畸形，而且能夠使患兒脊柱的繼續(xù)生長。協(xié)和醫(yī)院脊柱側(cè)凸矯治中心采用國際領(lǐng)先的生長棒技術(shù)治療早發(fā)性脊柱側(cè)彎，術(shù)后間隔6～12個(gè)月在連接棒位置采用微創(chuàng)的方法再次撐開矯形手術(shù)，取得了滿意效果。

[1]郝定均，賀寶榮，吳起寧，等.TSRH器械在特發(fā)性脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2006，14（1）：16-18.

[2]Huizhong T，Xia L，Bin T.Halo pelvic distraction in combination withtotal spine osteotomy and Internal fixation for treatment of severe scoli-osis[J].Orthopedic Journal of China，2006，1：11-16.

[3]田慧中，呂霞，馬原.頭盆環(huán)牽引全脊柱截骨內(nèi)固定治療重度脊柱彎曲[J].中國矯形外科雜志，2007，15（3）：167-172.

[4]王靜杰，趙永飛，李明.生長棒技術(shù)在早期脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2008，16（9）：673-674.

[5]劉正，邱貴興，沈建雄.脊柱生長閥技術(shù)在脊柱側(cè)凸患者中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2008，16（11）：846-847.

[6]胡有谷，黨耕町，唐天駟.脊柱外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：323.

[7]Hedequist D，Emans J.Congenital scoliosis.A review and update[J].J Pediatr Orthop，2007，1：106-114.

[8]邱勇.對(duì)先天性胸腰椎半椎體畸形如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、方式和入路[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16：171-173.

[9]Ruf M，Harms J.Posterior hemivertebra resection with transpedicular instrumentation：early correction in children aged 1 to 6 years[J]. Spine，2003，28：2132-2138.

[10]費(fèi)琦，原所茂，王以朋，等.先天性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2008，16（9）：666-669.

Grow th in fixed techniques for the treatment of children thrown serious of scoliosis prelim inary

Yisilamu·Yasen ZHANG Xu CHE Lixin LIKun
Department of Orthopaedics,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830000,China

ObjectiveTo evaluate the growth in fixed techniques for the treatment of thrown early onset of children of scoliosis preliminary application results.MethodsFrom November 2006 to March 2011 line growth within the fixed techniques for the treatment of children thrown scoliosis 10 caseswere retrospective analyzed,9 cases by the lsola growth valve fixed,1 cases by the TSRH growth valve fixed.Open 1-4 times,an average of 1.8 times.Patientswere followed up for 10-24months,an average of(15.2±2.5)months.ResultsThe Cobb bending angle before was(67.64±11.43)°,the bosom of the protruding afterwas(31.00±22.40)°,trunk migration was(2.00±1.43)cm,T1-S1heightwas(25.47±6.16)cm;the first postoperative Cobb bending angle was(34.64±8.26)°,the bosom of the protruding after was(23.00±8.06)°,trunk migration was (1.49±1.21)cm,T1-S1heightwas(28.84±5.69)cm;the end time after bending angle lord Cobb was(36.82±11.76)°,the bosom of the protruding afterwas(27.18±8.97)°,trunk migration was(1.11±0.29)cm,T1-S2heightwas(31.29±4.50)cm.Preoperative and postoperative,first time after the end time lord bending side protruding angle comparing statistical significance().Primary surgical correction ratewas 47.15%-16.48%,T1-S1highly increase(3.37±1.62)cm;the end time surgical correction rate was 44.73%-19.43%,T1-S1highly increase(5.82±2.21)cm.During treatment T1-S1in a year on average 1.6 cm growth(1.1-2.7 cm).5 complications(3 cases decoupling,1 case pedicle screws emerge,1 case broken rod). Conclusion The growth in fixed technology allows thrown spinal longitudinal growth and can also act as an orthopaedic and control the developmentof deformity function,but the incidence rate of postoperative complications are higher.

Child;Premature;Scoliosis;Growth thrown valve;Internal fixation

R682.3

A

1673-7210（2012）11（b）-0081-03

伊斯拉木·牙森（1973.8-），男，本科，主治醫(yī)師；研究方向：脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷。

2012-07-06 本文編輯：郝明明）