舒芬太尼復(fù)合小劑量芬太尼用于體外循環(huán)對血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

王衛(wèi)平 謝豐永 林世清

1.湖南省婁底市中心醫(yī)院麻醉科，湖南婁底 417000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東中山 510080

舒芬太尼復(fù)合小劑量芬太尼用于體外循環(huán)對血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

王衛(wèi)平1謝豐永1林世清2

1.湖南省婁底市中心醫(yī)院麻醉科，湖南婁底 417000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東中山 510080

目的探討舒芬太尼復(fù)合小劑量芬太尼用于體外循環(huán)對血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選取擇期體外循環(huán)下行房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的患兒60例為研究對象，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組予以舒芬太尼1μg/kg和芬太尼5μg/kg、對照組予以芬太尼10μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉和維持麻醉，分別觀察兩組患兒多個時點(diǎn)的血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果麻醉后兩組患兒T2～T4大多數(shù)時點(diǎn)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧飽和度（SpO2）與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。麻醉后觀察組T2～T4時點(diǎn)SBP、DBP、HR、MAP變化均較對照組變化顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。血漿中皮質(zhì)醇（Cor）和血糖（Glu）在T2、T3、T4時點(diǎn)，觀察組均低于對照組水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論舒芬太尼復(fù)合小劑量芬太尼用于先天性心臟病患兒手術(shù)麻醉時，可穩(wěn)定患兒的血流動力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)，有較佳的循環(huán)穩(wěn)定性，更利于手術(shù)麻醉。

舒芬太尼；芬太尼；體外循環(huán)；血流動力學(xué)

目前，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下心內(nèi)直視手術(shù)已經(jīng)普遍應(yīng)用于心臟外科。由于CPB為非生理過程，術(shù)中導(dǎo)致血小板（platelet，PLT）數(shù)量減少及功能受損，引起血流動力學(xué)的劇烈波動，同時激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，因此選用麻醉藥要求既能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，又要盡量避免對血流動力學(xué)和心功能產(chǎn)生較大影響[1]。舒芬太尼（Sufentanil）是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類阿片藥，鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5～10倍；與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼具有起效快、手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)變化小、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、組織血液灌注好、無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)，已越來越多地應(yīng)用于心血管手術(shù)麻醉[2]。在臨床實(shí)踐中，筆者選取舒芬太尼復(fù)合小劑量芬太尼用于體外循環(huán)麻醉，發(fā)現(xiàn)其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效力，較小的血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及心血管循環(huán)干擾，為手術(shù)的順利實(shí)施提供了保障，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年6月在湖南省婁底市中心醫(yī)院擇期CPB下行房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的先天性心臟病患兒60例為研究對象，均符合CPB下先天性心臟病矯正的標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患兒均為首次心臟手術(shù)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級，心功能Ⅱ～Ⅲ級；并排除肺動脈高壓、發(fā)紺型心臟病、凝血功能障礙、存在感染病灶以及其他重要臟器功能不全的患兒。以隨機(jī)數(shù)字表法將兩組患兒分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，男13例，女17例；年齡1.5～12.0歲，平均（6.3±2.4）歲；房間隔缺損11例，室間隔缺損19例。對照組中，男12例，女18例；年齡2.0～13.5歲，平均（6.5± 2.3）歲；房間隔缺損13例，室間隔缺損17例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，所有患兒家長對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。兩組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、病種、ASA及心功能分級、手術(shù)方式等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉前30min，患兒肌內(nèi)注射氟哌啶0.1 mg/kg、東莨菪堿0.006mg/kg、哌替啶1mg/kg，患兒入睡后進(jìn)入手術(shù)室。開放外周靜脈，行左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，面罩吸氧，動態(tài)監(jiān)測心電圖、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧飽和度（SpO2）等。靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼1μg/kg和芬太尼5μg/kg（觀察組），芬太尼10μg/kg（對照組）快速誘導(dǎo)下氣管插管，吸氧，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末CO2分壓35～45 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。兩組分別于切皮前、CPB前靜脈注射舒芬太尼1μg/kg和芬太尼5μg/kg（觀察組）、芬太尼10μg/kg（對照組），隨后分別持續(xù)輸注上述劑量維持麻醉，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整，使心率（HR）和MAP的變化不超過基礎(chǔ)值的20%，否則追加咪達(dá)唑侖0.2mg/kg加深麻醉，必要時予以酚妥拉明2 mg，血壓低于基值的70%時加用血管活性藥物，直至手術(shù)結(jié)束，術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送返ICU，待患兒意識恢復(fù)，呼之睜眼，呼吸頻率、幅度恢復(fù)滿意，循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定后，拔除氣管導(dǎo)管，送普通病房。CPB時間超過2 h則排出試驗(yàn)。

1.3 CPB

肝素化后開始CPB，采Sams9000型人工心肺機(jī)，西京鼓泡式氧合器。于主動脈根部灌注高鉀心肌保護(hù)液，使心電呈等電位線；心臟表面局部敷冰屑，保持心肌局部深低溫。淺低溫非搏動性灌注，平均灌流量為2.2～2.4 L/（kg·min），MAP維持40～60mm Hg，中度血液稀釋。阻斷主動脈期間，心臟始終保持靜止?fàn)顟B(tài)，心內(nèi)操作接近完成時開始復(fù)溫，保證心臟復(fù)跳時鼻咽溫度31～32℃，CPB結(jié)束時常規(guī)使用硫酸魚精蛋白中和肝素。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前（T1）、氣管插管后1 min（T2）、切皮劈胸骨后5 min（T3）、主動脈阻斷開放后10min（T4）各時點(diǎn)的血流動力學(xué)參數(shù)，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、平均動脈MAP、動脈血氧飽和度（SpO2），同時在各時點(diǎn)經(jīng)頸內(nèi)靜脈抽取靜脈血2mL，應(yīng)用放免法測定各時點(diǎn)血漿中皮質(zhì)醇（Cor）和血糖（Glu）濃度，觀察記錄兩組術(shù)后躁動的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)及CPB情況比較

兩組患兒開放主動脈后，心臟均自動復(fù)跳，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。兩組患兒手術(shù)及CPB情況比較見表1。由表1可知，除拔管時間外，兩組患兒術(shù)中升主動脈阻斷時間、CPB時間、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患兒手術(shù)及CPB情況比較（±s）

表1 兩組患兒手術(shù)及CPB情況比較（±s）

注：與對照組比較，▲P＜0.05

組別例數(shù)阻斷時間（min）CPB時間（min）手術(shù)時間（min）拔管時間（h）觀察組對照組30 30 51.3±15.0 53.0±14.5 62.0±21.1 63.7±20.8 185.3±20.5 182.9±19.5 6.5±1.0▲7.7±1.2

2.2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較見表2。由表2可知，麻醉后兩組患兒T2～T4大多數(shù)時點(diǎn)SBP、DBP、HR、MAP、SpO2與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。麻醉后觀察組T2～T4大多數(shù)時點(diǎn)SBP、DBP、HR、MAP變化均較對照組變化顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.3 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較見表3。由表3可知，麻醉后，對照組患兒的Cor、Glu在T2、T3、T4與T0比較，均呈升高趨勢（P＜0.05）；而觀察組麻醉后與T0比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Cor、Glu在T2、T3、T4時點(diǎn)，觀察組均低于對照組水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討論

1953年，美國外科醫(yī)生Gibbon發(fā)明了人工心肺機(jī)，其中血泵和人工肺分別替代心臟泵和肺的功能，人體血液可以不經(jīng)過心臟和肺而完成氣體交換并周身循環(huán)[4]。由于人工控制心臟停搏，心腔內(nèi)無血液流動，為開胸心臟內(nèi)直視手術(shù)創(chuàng)造了條件，使心內(nèi)操作時間大為延長，從而使復(fù)雜的心臟畸形手術(shù)矯正成為可能。盡管現(xiàn)代人工心肺機(jī)已具有精確的流量控制、數(shù)字化運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)測和部分人工智能化功能[5]，對血細(xì)胞的破壞和血流動力學(xué)的影響已減少到盡可能低的程度，但是由于其為非生理過程，對機(jī)體的血流動力學(xué)仍具有一定的影響，同時由于手術(shù)的實(shí)施，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)也較為強(qiáng)烈，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

表2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同一指標(biāo)中T0時點(diǎn)比較，*P＜0.05，﹟P＜0.01；與同一指標(biāo)中對照組比較，▲P＜0.05，﹠P＜0.01

指標(biāo)組別例數(shù)T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 115.0±9.5 117.8±8.8 82.2±8.5 84.0±7.8 121.5±19.0 119.8±17.9 95.2±8.8 96.0±7.5 92.5±4.8 92.7±5.2 100.5±8.6* 109.6±9.2* 71.6±8.0* 78.0±8.7* 108.6±9.5* 111.2±10.5* 74.0±10.2﹟78.6±9.9* 93.0±4.6 95.0±4.4 119.0±9.0▲123.4±11.9* 85.0±9.6▲94.8±8.4* 112.8±8.3* 125.5±14.0* 85.3±10.9*▲96.3±11.2 98.2±2.5* 96.6±2.6* 126.5±10.7﹟▲139.8±12.6﹟90.3±9.9*▲98.5±10.2* 128.9±10.5*▲132.8±11.6* 90.6±9.6﹠118.5±10.0﹟98.5±2.2* 97.1±2.2* 101.3±8.4*▲121.1±10.7* 72.6±8.2*▲80.1±7.9 106.9±8.1*▲115.2±10.0 80.0±7.9*▲90.2±10.0* 97.8±2.3* 96.6±1.9*

表3 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與同一指標(biāo)中T0時點(diǎn)比較，*P＜0.05；與同一指標(biāo)中對照組比較，▲P＜0.05，﹠P＜0.01

指標(biāo)組別例數(shù)T0 T1 T2 T3 T4 Cor（μg/L）Glu（mmol/L）觀察組對照組觀察組對照組30 30 30 30 388.6±15.2 384.6±14.9 5.3±0.8 5.4±0.9 362.8±10.5 365.7±12.0 5.5±0.8 5.5±0.9 390.0±12.5﹠402.3±21.2* 5.8±0.9▲6.5±1.0* 398.6±13.7﹠410.0±25.1* 5.8±0.8▲6.9±1.0* 385.6±12.8▲400.2±19.2* 5.5±0.7▲6.0±0.8*

應(yīng)激是機(jī)體對有害刺激或應(yīng)激原所做出的一種適應(yīng)性綜合反應(yīng)，表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）興奮為主的一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫反應(yīng)，Glu是反應(yīng)HPA軸變化的最敏感指標(biāo)，臨床常通過測定血漿Cor的含量來反映出機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)[6]。在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體Glu水平變化也比較劇烈，因此，本研究選用血漿Cor和Glu作為應(yīng)激反應(yīng)的評估指標(biāo)。在血流動力學(xué)方面，常規(guī)選用SBP、DBP、MAP、HR、SpO2做為評價指標(biāo)。本研究中，選擇單純房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患兒作為研究對象，以控制兩組手術(shù)的操作復(fù)雜程度和轉(zhuǎn)流時間一致。

在心臟手術(shù)麻醉中，芬太尼使用最為普遍，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，血液動力學(xué)較穩(wěn)定，但反復(fù)注射或大劑量注射后，可出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，即再嗎啡化[7]。舒芬太尼為芬太尼的N-4噻吩基衍生物，主要作用于μ阿片受體，是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成的阿片類藥，與受體的親和力是芬太尼的12～27倍[8]。舒芬太尼的親脂性為芬太尼的2倍，更易透過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小；雖然舒芬太尼的半衰期較芬太尼短，但由于其與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，效價是芬太尼的5～10倍，而且作用持續(xù)時間也更長，約為芬太尼的2倍，且時量相關(guān)半衰期隨著輸注時間的增加而延長[9]。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，形成代謝物，經(jīng)腎臟排出，其中去甲舒芬太尼仍有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，與芬太尼相當(dāng)，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時間長的原因之一[10]。同時，舒芬太尼有良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性，對手術(shù)麻醉刺激導(dǎo)致的血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的變化更小，并且可保證心肌有足夠的氧供應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組在麻醉后均能夠有效地穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，且舒芬太尼表現(xiàn)出更佳的效果，突出表現(xiàn)在抑制機(jī)械刺激、氣管插管及拔管刺激所導(dǎo)致的血流動力學(xué)指標(biāo)的變化方面，可能與舒芬太尼能更好地抑制壓力感受器的敏感性，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定有關(guān)。這與文獻(xiàn)[8-10]研究結(jié)果基本一致，如Sendasgupta等[11]研究結(jié)果表明，舒芬太尼麻醉患者術(shù)后蘇醒、拔管時間、ICU停留時間均顯著縮短，并認(rèn)為這與舒芬太尼分布容積小、消除半衰期短、反復(fù)給藥后蓄積少，再嗎啡化可能性小等原因有關(guān)。

綜上所述，可見舒芬太尼復(fù)合小劑量芬太尼用于先天性心臟病患兒手術(shù)矯治體外循環(huán)時具有較好的效果，表現(xiàn)在較好地穩(wěn)定了患兒的血流動力學(xué)和抑制了應(yīng)激反應(yīng)，對心血管系統(tǒng)的抑制強(qiáng)度弱，有較佳的循環(huán)穩(wěn)定性，更利于手術(shù)麻醉，患兒以更加穩(wěn)定的狀態(tài)接受手術(shù)，進(jìn)而保障了手術(shù)安全。

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Influence on hemodynam ics and stress response in cardiopulmonary bypass by Sufentanilw ith small doses of Fentanyl

WANGWeiping1 XIE Fengyong1 LIN Shiqing2
1.Department of Anesthesiology,the Central Hospital of Loudi City,Hu′nan Province,Loudi 417000,China;2.Department of Anesthesiology,the First Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Guangdong Province,Zhongshan 510080, China

ObjectiveTo explore the influence on hemodynamics and stress response in cardiopulmonary bypass by Sufentanilwith small doses of Fentanyl.Methods60 children with septal or ventricular septal defect undergoing elective defect repair operation in cardiopulmonary bypass were randomly divided into observation group and control group,30 cases of each group.The patients in the observation group were given Sufentanil(1μg/kg)with small doses of Fentanyl(5μg/kg), and the patients in the control group were given Fentanyl(10μg/kg)to induce and maintain anesthesia.Then hemodynamics and stess response indicatorswith multiple points in the two groups were observed.ResultsSBP,DBP,HR,MAP and SpO2of T2to T4in the two groups changed after anesthesia(P＜0.05 or P＜0.01),and SBP,DBP,HR,MAP′s changes in above points in the observation group were obvious than those in the control group(P＜0.05 or P＜0.01).Cor and Glu of T2,T3,T4in the observation group were lower than those in the control group(P＜0.05 or P＜0.01).ConclusionIt strengthens hemodynamic,inhibits stress response by Sufentanil with small doses of Fentanyl in congenital heart disease′s operation anesthesia,and ithas stabe circulation,so ismore suit to the anesthesia.

Sufentanil;Fentanyl;Cardiopulmonary bypass;Hemodynamics

R614

A

1673-7210（2012）11（b）-0109-03

2012-06-26 本文編輯：谷俊英）