三維手法整復經(jīng)皮穿針治療兒童肱骨髁上骨折38例

黃信源，楊 燕，李帆冰，李鵬飛，李 波

（云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明650021）

肱骨髁上骨折（supracondylar fracture，SCF）是最常見的兒童肘部損傷，占兒童肘部骨折的55%～75%［1］，易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形及骨筋膜間室綜合癥等并發(fā)癥。筆者自2009年8月～2012年4月年共治療兒童伸直型肱骨髁上骨折38例，采用三維手法整復經(jīng)皮克氏針固定治療取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組38例中，男28例，女10例；年齡2～13歲，平均7.6歲。均為閉合性骨折，其中左側(cè)16例，右側(cè)22例，合并橈神經(jīng)損傷2例，均無血管損傷。按照Gartland分型［2］：Ⅱb型11例，Ⅲ型27例。受傷至手術時間為5～48h，平均18.8h。

2 方法

2.1 治療方法 患兒作基礎麻醉或臂叢阻滯后，仰臥手術臺，生殖腺部位用防護板遮擋。一助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端。在輕度屈肘、前臂旋后狀態(tài)下，緩慢持續(xù)地縱向牽引以矯正短縮移位，恢復肱骨長度。然后使用端擠手法，糾正側(cè)方的尺偏或橈偏移位，恢復冠狀面的力線。牽引下使前臂旋前或旋后（尺偏型前臂旋前，橈偏型旋后），矯正水平面的旋轉(zhuǎn)畸形。當C型臂前后位透視顯示骨折對位滿意后，在牽引的同時逐步屈肘。術者雙手4指按骨折近端前方，雙手拇指抵住尺骨鷹嘴向前推遠端，糾正矢狀面的前后移位，屈肘至130°，同時保持前臂完全旋前或旋后。C型臂透視側(cè)位和前后位，待骨折復位滿意后，令助手保持患肢屈肘位維持復位。消毒鋪巾，在C型臂透視引導下，緊靠尺骨鷹嘴外側(cè)緣，經(jīng)肱骨小頭穿入第1枚克氏針，方向與肱骨遠端內(nèi)側(cè)干骺端皮質(zhì)呈45°角、向后25°。在第1枚針的稍近端穿入第2枚克氏針并與第1枚克氏針平行或分岔，所有克氏針均應穿過對側(cè)皮質(zhì)（圖1）。小心地屈伸肘關節(jié)和旋轉(zhuǎn)前臂檢查復位穩(wěn)定性，若復位不穩(wěn)定則考慮在內(nèi)側(cè)穿入第3枚克氏針。在內(nèi)側(cè)穿針時術者應將患兒肘關節(jié)置于半屈曲位，用拇指按住肱骨內(nèi)上髁后方保護尺神經(jīng)，在拇指前方經(jīng)肱骨內(nèi)上髁穿入克氏針，內(nèi)外側(cè)克氏針交叉點應在骨折線上方或鷹嘴窩上方。透視證實骨折復位和固定滿意后將克氏針折彎剪斷，針尾留于皮外。在針尾與皮膚間放置敷料保護皮膚，用長臂石膏后托固定患肢于肘關節(jié)屈曲60°～80°，前臂旋轉(zhuǎn)中立位。

2.2 術后處理 術后常規(guī)抗生素治療24 h。術后維持石膏托固定3～4周，去除石膏托復查X片，如骨痂愈合良好，可拔除克氏針并行功能鍛煉；如骨痂較少，可帶針鍛煉1～2周再拔針。術后8周恢復日常活動。

3 治療結(jié)果

本組病例均隨訪3～24個月，平均14個月，所有骨折均于術后3～5周達到臨床愈合。參照Flynn等［3］臨床功能評定標準，以肘關節(jié)的屈伸功能和外形兩方面進行療效評價，將其分為優(yōu)、良、一般和差4個等級。同健側(cè)相比提攜角和伸屈功能丟失在0～5°為優(yōu)；6～10°為良；11～15°為一般；＞15°為差。最后隨訪時臨床功能檢查顯示所有患者雙側(cè)肘關節(jié)提攜角對比均＜5°。無1例肘內(nèi)外翻畸形。雙側(cè)肘關節(jié)伸直功能對比相差6～10°有2例，相差11～15°有1例，其余均≤5°。雙側(cè)肘關節(jié)屈曲功能對比相關差6～10°有3例，相差11～15°有2例，其余均≤5°。綜合評價：優(yōu)30例，良5例，一般3例，差0例，其優(yōu)良率為92.1%。且2例橈神經(jīng)損傷均2～3個月后恢復正常。1例2歲患兒在術后2周發(fā)現(xiàn)進針口感染，因X片顯示已有明顯骨痂生長，予拔除克氏針，感染部位清創(chuàng)，口服抗生素治療3日后痊愈，其后隨訪功能完全恢復（圖2）。所有病例均未發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、血管損傷、克氏針滑出和骨化性肌炎等并發(fā)癥。

圖1 患兒，男，9歲 左側(cè)肱骨髁上骨折GartlandⅢ型

圖2 患兒，女，2歲 右側(cè)肱骨髁上骨折GartlandⅡb型

術后第2周發(fā)現(xiàn)針道感染，因骨痂生長明顯，清創(chuàng)后拔除克氏針。術后第3周復查X片骨折愈合。

4 討論

肱骨髁上骨折好發(fā)于10歲以下兒童，5～7歲是發(fā)病的高峰年齡［4］。既往對于Gartland分型Ⅱb型和Ⅲ型的治療方法主要有手法復位小夾板或長臂石膏后托外固定和手術切開復位交叉克氏針內(nèi)固定。單純手法復位小夾板外固定固定力臂短，難以維持有效固定，容易發(fā)生骨折再移位，導致肘內(nèi)翻，而且小夾板捆扎增加了發(fā)生骨筋膜室綜合征的危險；手法復位長臂石膏后托外固定對于固定角度有嚴格要求，只有極度屈肘固定才能有效地防止遠端內(nèi)旋移位，而在該位置固定大大增加了發(fā)生骨筋膜室綜合征的危險；切開復位交叉克氏針內(nèi)固定長期以來被大多數(shù)醫(yī)生用作治療兒童肱骨髁上骨折的主要方法，獲得了良好的復位和可靠地固定，但是開放復位增加了感染和發(fā)生骨化性肌炎的風險，手術入路（尤其是后側(cè)入路）瘢痕會對患兒肘關節(jié)屈伸功能造成影響，是開放復位后肘關節(jié)屈伸活動受限的主要原因［5］。

Flynn等在1974年報道了盲目穿針治療兒童肱骨髁上骨折長達16年的經(jīng)驗。隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，C型臂X光機被應用于臨床，使閉合復位經(jīng)皮克氏針固定技術日臻成熟，被越來越多的臨床醫(yī)生接受，大大降低了并發(fā)癥和醫(yī)源性損傷，被認為是治療兒童肱骨髁上骨折的首選方法［6］。

筆者在使用三維手法復位閉合穿針固定技術治療兒童肱骨髁上骨折的過程中，發(fā)揮了傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法的優(yōu)勢，對骨折進行早期的手法整復。治療時，強調(diào)首先在糾正短縮移位的同時矯正橫斷面的旋轉(zhuǎn)移位；再矯正冠狀面的側(cè)方移位，恢復正常力線；最后用端提手法和屈曲手法矯正矢狀面移位；在屈肘的同時使前臂旋前，使后側(cè)及內(nèi)側(cè)完整的骨膜繃緊，借助“軟組織合頁”功能維持復位后的穩(wěn)定，實現(xiàn)三維整復，恢復骨折的正常解剖關系。復位后在C型臂X光機引導下，在屈肘位經(jīng)肱骨外髁穿入2枚克氏針，兩針與骨折線的交點的距離應大于等于骨折線長度的1／3，以獲得足夠的穩(wěn)定［7］。只有在骨折位置較高，單純外側(cè)穿針難以穩(wěn)定固定時才在內(nèi)側(cè)穿針，交叉固定。在內(nèi)側(cè)穿針時均在肘關節(jié)半屈曲位進行，此時尺神經(jīng)位于后方，在術者拇指保護下，經(jīng)股骨內(nèi)上髁進針可以有效的預防醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，本組38例僅有6例從內(nèi)側(cè)進針，無一例發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。術后將肢體固定于屈肘60～80°，避免加重肘關節(jié)前方組織內(nèi)壓，利于腫脹消退，本組病例均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，關節(jié)腫脹均在術后3～5天消退。

肱骨髁上骨折并發(fā)的神經(jīng)損傷，大多數(shù)為神經(jīng)傳導障礙或軸索中斷，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可自行恢復，神經(jīng)斷裂很少見，偶發(fā)生于橈神經(jīng)，對于有神經(jīng)損傷癥狀的除明確神經(jīng)斷裂外，一般需觀察至少12周。臨床上不進行一期手術探查，早期主要進行腕手關節(jié)被動活動，以此保持其功能。本組2例均在2～3個月恢復正常。

綜上所述，三維手法復位閉合穿針固定治療兒童肱骨髁上骨折，結(jié)合了中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法的治療優(yōu)勢，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的理念，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、費用低廉的優(yōu)點，能有效降低肘內(nèi)翻、骨化性肌炎和骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，對減少兒童肱骨髁上骨折后功能障礙和肢體畸形均具有重要意義。

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