長期規律尿毒癥患者血液透析聯合血液灌流治療效果觀察

趙輝 張獻

長期規律尿毒癥患者血液透析聯合血液灌流治療效果觀察

趙輝①張獻①

目的：探討尿毒癥患者血液透析(HD)聯合血液灌流(HP)治療后的療效和不良反應。方法：抽取長期規律透析患者40例，分為兩組，每組20例，一組采用血液灌流與血液透析聯合治療方法，另一組僅進行血液透析治療。治療前后分別檢測血尿素氮、肌酐、β2-微球蛋白、電解質及觀察臨床癥狀的改變。結果：HD與HD+HP均可清除尿毒癥所產生的小分子毒素，調整電解質的平衡。兩組治療后各種電解質及BUN、Cr組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。β2-微球蛋白在HD治療組治療后無明顯變化(P>0.05)，在HD+HP治療組治療后明顯減低(P<0.05)；兩組治療后β2-微球蛋白比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明HD+HP對中大分子毒素的清除明顯優于HD，并且在改善由中大分子毒素引起的一些臨床癥狀上也明顯優于HD。結論：血液透析聯合血液灌流可作為長期維持性透析患者的一種治療方式，提高患者生活質量。

血液灌流； 血液透析； 尿毒癥； 療效

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇規律血透2年以上的患者共40例，

其中男18例，女22例，年齡29～54歲，平均(41.8±12.6)歲。原發疾病：糖尿病腎病18例，高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎7例，慢性腎盂腎炎1例，梗阻性腎病1例，其他1例。入選患者80%出現頑固性高血壓，使用降壓藥物效果不明顯，食欲差，睡眠時間短，易驚醒，全身皮膚瘙癢，背部及四肢有抓痕，無負重行走20 min后感心慌、胸悶，個別患者透析后半程出現不寧腿綜合征。將患者隨機分為兩組，每組20例，一組采用血液灌流與血液透析聯合(HD+HP)治療方法，另一組僅進行血液透析(HD)治療。治療過程中HD+HP治療組有2例中途退出(1例患者治療后血小板計數偏低， 1例患者治療后經期延長)，故HD組隨機挑選2例退出。

1.2 方法 兩組患者使用透析機均為德國費森尤斯4008B型，標準碳酸鹽透析液。透析器采用尼普洛130 G，灌流器采用珠海健帆HA-130型樹脂灌流器。HD治療采用標準操作進行，而HD+HP治療時血液灌流與血液透析器串聯，使用低濃度的肝素生理鹽水(500 ml生理鹽水加入肝素5 mg) 2500 ml先后預沖灌流器和管路，泵流速不大于100 ml/min。預沖過程中輕拍灌流器及管路以排盡管路及灌流器內的氣體。然后用含肝素100 mg的生理鹽水500 ml以低于50 ml/min的流速緩慢預沖，并排盡管路、灌流器及透析器中的空氣，使灌流器達到充分肝素化，最后使用一瓶無肝素的生理鹽水500 ml沖入管路、灌流器、透析器中，排出高濃度的肝素生理鹽水時即可準備引血上機。穿刺動靜脈內瘺或者連接長期導管，建立血液通路，在開始治療前20 min，根據患者體重給予首劑肝素0.7 mg/kg靜推，在治療過程中追加肝素10 mg/h，于結束前30 min停用。開始治療后逐漸將血流量調整為200 ml/min，透析液流量為500 ml/min，進行HP聯合HD時每隔30分鐘用手揉搓灌流器，2 h后待灌流器吸附能力達到飽和以后取下，繼續進行HD治療 2 h，總治療時間4 h，每周HD 2～3次，HD+HP 1次，此次調查時間為2個月。

1.3 觀察指標 治療前后腎功、電解質變化；治療過程中的生命體征監測及不良反應；臨床癥狀變化情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據統計，計量資料采用(x-±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后電解質、尿素氮、肌酐情況 兩組治療后K+、Cl-、P2+、BUN、Cr水平均較治療前降低，說明兩組治療對降低電解質和清除腎毒素均有效，而Na+治療后數值升高，分析原因可能與治療后血液濃縮有關，β2-微球蛋白在HD治療組治療后無明顯變化，HD+HP治療組治療后明顯減低。兩組治療后各種電解質及BUN、Cr組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明血透聯合血灌在清除以上物質與單純血透組相比并不具備明顯優勢；而兩組治療后β2-微球蛋白比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療前后電解質、尿素氮、肌酐對比情況(±s)

表1 治療前后電解質、尿素氮、肌酐對比情況(±s)

*與HD組治療后比較，P<0.05

治療前 139±0.29 4.56±0.76 99±0.41 1.97±0.29 1.61±0.31 32.85±13.11 844.24±337.98 12.78±0.15治療后 141±0.18 4.47±0.61 95±0.34 2.28±0.17 1.34±0.12 18.17±10.13 414.35±187.45 10.23±0.78* HD(n=18)治療前 140±0.31 4.44±0.70 101±0.46 2.00±0.19 1.64±0.37 36.17±15.24 837.24±309.76 12.67±0.19治療后 143±0.26 4.29±0.82 98±0.37 2.31±0.16 1.51±0.14 19.21±11.13 458.45±207.10 11.78±0.34組別 Na+(mmol/L)k+(mmol/L)Cl-(mmol/L)Ca2+(mmol/L)P2+(mmol/L)BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) β2-微球蛋白 (mmol/L) HD+HP (n=18)

2.2 兩組治療后臨床癥狀緩解情況 在HD+HP組中經過2個月治療后，18例患者血壓由180～160/100～80 mm Hg普遍下降至160～140/90～65 mm Hg，皮膚瘙癢基本消失，全身無抓痕；18例患者中有3例在治療前出現不寧腿綜合征，治療后3例完全消失；夜眠時間普遍由治療前平均5 h提高到8 h，且夜眠不易驚醒；食欲明顯好轉，胸悶癥狀基本消失。而HD治療組患者，血壓由180～155/105～75 mmHg普遍下降至165～150/95～80mmHg，皮膚瘙癢無改善，背部及四肢有抓痕；18例患者中有2例在治療前有不寧腿綜合征，治療后1例完全消失，1例較前稍減輕；夜眠時間仍維持治療前的平均6 h，但夜眠較易驚醒；食欲較前稍好轉，但胸悶癥狀仍同前。

2.3 不良反應 40例患者中，HD+HP組1例患者治療后血小板計數偏低， 1例患者治療后經期延長，故此2例中途退出，HD組隨機挑選2例退出。

3 討論

隨著對慢性腎衰竭的深入研究，現已逐步認識了尿毒癥的毒素成分，據初步統計，慢性腎衰尿毒癥期有200種以上物質水平比正常人高，其中某些物質有毒性作用[1]，一此物質單獨可能不起毒性作用，但合并在一起時則可能會引起尿毒癥效應，或毒性效應增強，根據其分子量可分為：(1)小分子物質：分子量在600 D，主要為尿素、胍類等。(2)較大的中分子，分子量在 300～12 000 D之間，多為細胞和細菌的裂解產物等。(3)大分子毒性物質主要是血中濃度異常升高的某些激素，如PTH、生長激素等。血液透析所使用的半透膜厚度為10～20微米，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許小分子和部分中分子物質通過，而分子量大于3.5萬的中大分子物質不能通過，而中分子物質可引起多系統損害，其代表物質為甲狀旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白等[2]，甲狀旁腺激素升高會引起心肌損害，發生尿毒癥性心包炎；β2-微球蛋白也可引起皮膚瘙癢等癥狀。樹脂灌流器采用的吸附劑是中性大孔吸附樹脂，對于疏水、親脂基團或帶有苯環等環狀結構的物質具有極強的吸附能力，可清除蛋白結合毒素及中分子毒素。根據此次觀察，HD+HP組在清除中大分子毒素方面優于HD組，并且在臨床癥狀的改善中HD+HP組也優于單一HD治療。心血管并發癥是尿毒癥患者致死的主要原因，其發生與體內中分子毒素如晚期糖基化終末產物(AGE)、同型半胱氨酸(Hcy)等增高有關。HD 只能清除部分Hcy，而難以將Hcy降至正常水平[3]。HP吸附作用對分子量的大小選擇更廣，對大分子的毒素清除更好，HD+HP治療效果更明顯。因此，血透患者出現不寧腿綜合征時，HD+HP應該是較佳的選擇[4]。

通過臨床研究對比，HD+HP組經過2個月治療后，患者睡眠質量明顯改善、皮膚瘙癢減輕、食欲增加，所以長期規律血透的患者，采用HD+HP治療可使尿毒癥患者的生存空間得以明顯提升。目前未發現嚴重不良反應，所以長期進行規律血液透析的尿毒癥患者治療時建議用HD+HP方法。

[1] 王海燕.腎臟病學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2000：1388-1389.

[2] 王質剛.血液凈化學[M].第2版.北京：科學出版社，2003：626-627．

[3] 張德琴.血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥心血管并發癥[J].中華腎臟病雜志，2009，16(5)：368.

[4] 王彤.不同血液凈化方式對血液透析患者不寧腿綜合癥的療效[J].中華腎臟病雜志，2009，16(2)：85.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.017尿毒癥患者目前治療首選是規律血液透析，根據病情及經濟條件一般治療方案為一周二次或三次，但通過臨床研究觀察，隨著治療時間的延長，單純血液透析僅能緩解慢性腎衰患者的某些臨床癥狀。而一些尿毒癥所產生的中大分子毒素引起的心血管系統、神經系統、免疫系統并發癥及皮膚病癥狀不能完全消除，本科近2年來開展血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥后，上述并發癥得到了明顯改善，現將結果報告如下。

①河南省洛陽市第三人民醫院 河南 洛陽 471002

趙輝

2012-04-25) (本文編輯：陳丹云)