高血壓腦出血立體定向微創治療與傳統手術治療對癲癇發生率影響的臨床觀察

劉愛舉 楊春伍

高血壓腦出血立體定向微創治療與傳統手術治療對癲癇發生率影響的臨床觀察

劉愛舉①楊春伍①

目的：探討基底節區高血壓性腦出血立體定向微創治療與傳統手術治療對癲癇發生率的影響。方法：將76例急性高血壓性基底節區腦出血患者分為觀察組和對照組，觀察組予立體定向微創治療，對照組予傳統外科手術治療，比較兩組患者在治療后3年內癲癇的發病率。結果：觀察組3年內共有4例患者發生癲癇，發病率為10%；對照組有10例發生癲癇，發病率為27.8%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：立體定向微創治療高血壓腦出血創傷小，恢復快，簡便易行，術后癲癇發生率相對較低，值得臨床推廣。

微創； 手術； 腦出血； 癲癇； 發病率

高血壓腦出血具有發病率高、起病急、致殘率高、致死率高等特點，特別是出血量大的患者內科保守治療效果差、死亡率更高，外科傳統手術開顱創傷大，癲癇發生率高，而立體定向微創手術治療高血壓腦出血創傷小、癲癇發生率低。筆者所在醫院從2005年12月-2008年12月開展了數百例基底節區高血壓性腦出血立體定向微創手術治療，并比較同期傳統手術治療后癲癇的發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組共40例，男22例，女18例，年齡40～79歲，平均(58.2±6.2)歲，既往均有高血壓病史，伴有糖尿病史5例、高脂血癥史3例、冠心病史4例、腦梗死史9例、腦出血史3例、長期吸煙史7例、長期飲酒史2例，既往均無癲癇發作史。對照組為同期本院腦外科基底節區高血壓性腦出血手術病例36例，男22例，女14例，年齡38～77歲，平均(56.7±5.1)歲，既往均有高血壓病史，伴有糖尿病史3例、高脂血癥史2例、冠心病史4例、腦梗死史5例、腦出血史4例、長期吸煙史8例、長期飲酒史3例，既往均無癲癇發作史。兩組患者在年齡、性別、出血量、發病時間、NIHSS評分上差異無統計學意義。

1.2 診斷標準 入組和排除條件所有患者均符合第四屆腦血管病制定的診斷標準[1]，有明確的高血壓病史，出血部位為基底節區，出血量30～70 ml，發病時間6～24 h，患方知情同意。排除標準：既往或術前有癲癇發作，嚴重感染，嚴重心肺肝腎功能異常，無微創適應證，多灶性出血，凝血功能異常，癔病。

1.3 材料 YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針(北京萬特福公司生產)，NT9200型腦電圖儀。

1.4 方法 觀察組根據CT結果，確定穿刺點，常規消毒，鋪無菌洞巾，術前給予充分鎮靜，局麻，選用長度合適的穿刺針，在穿刺點進針，穿刺成功后，進行抽吸與沖洗，沖洗后注入尿激酶3萬單位，夾閉側管約2～3 h，術后多次予尿激酶注入，3～7 d拔管。同時予脫水、營養神經、控制血壓、維持水電解質平衡等治療。對照組在全麻下由本院腦外科行傳統開顱手術治療，術后常規引流，并予脫水、營養神經、控制血壓、維持水電解質平衡等治療。術后隨訪3年，并按國際抗癲癇聯盟標準進行癲癇診斷和分類，常規行腦電圖檢查。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件包進行分析，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組3年內共有4例發生癲癇，發生率為10%，其中第1年2例，均為單純部分性發作，第2年和第3年各1例，均為部分性發作繼發全面性發作。對照組3年內共有10例發生癲癇，發生率為27.8%，其中第1年5例，第2年4例，第3年1例，其中6例為單純部分性發作，2例為復雜部分性發作，其余為部分性發作繼發全面性發作。兩組癲癇發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組癲癇發生率的比較

3 討論

腦出血是神經科常見的疾病，具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點，老年患者以高血壓性腦出血常見，出血常見部位為基底節區。大量腦出血常需進行血腫清除，常見方法有外科手術治療和立體定向微創治療，微創顱內血腫清除術是治療高血壓性基底節區腦出血安全有效的方法，其療效和預后與開顱手術無明顯差異[2]。特別適用于高齡，不能耐受全麻的患者。

癲癇是神經內科常見疾病，目前機制不是非常清楚，主要觀點認為和γ-氨基丁酸(GABA)功能下降，谷氨酸介導的鈣離子內流增加，以及神經膠質細胞受損等有關。癲癇中以繼發性癲癇常見，而顱腦手術后繼發性癲癇占有一定比例。目前對于顱腦手術后癲癇的確切機制尚未明確，顱腦手術后癲癇發作的可能機制包括以下幾個方面：⑴術后顱內血管損傷滲出的血液成分或壞死組織所產生的自由基等各種病理因素導致的神經細胞電生理學改變；⑵術后血液循環變化造成大腦局部缺血缺氧引起腦組織及細胞破壞或變性，慢性供血不足造成癲癇病灶；⑶手術侵入性操作引起的腦部結構性改變，如神經纖維束斷裂、血管破裂、小膠質細胞增生與瘢痕形成、血腦屏障變化等[3]；⑷手術對大腦皮層的損傷，使得神經細胞興奮性增加；⑸部分患者未能及時進行缺如顱骨的修補，導致二次損傷，誘發癲癇發作。國內有報道腦出血行手術治療癲癇發生率在20%左右，且主要發生于術后1年左右。微創術后繼發癲癇的機制可能有：⑴機械刺激引起應激反應，使得顱內GABA濃度下降，從而誘發癲癇；⑵術中沖洗對腦血管產生刺激作用，產生腦血管痙攣，使得細胞膜穩定性下降，導致癲癇發作[4]；⑶穿刺針對大腦皮層的直接損傷作用，使得膠質細胞增生，瘢痕形成，從而導致癲癇發作，特別是顳葉癲癇的發生。傳統外科開顱手術，可以做到止血充分，減壓明顯，血腫清除徹底，但由于其對顱腦創傷明顯大于微創治療，因此術后并癲癇較后者多，就不足為奇。本研究中，微創治療后癲癇發生率為10%，而傳統外科手術組術后癲癇的發生率為27.8%。但兩組的發病時間和癲癇發作類型基本相似，這與病例的選擇有關。目前有報道認為，預防性使用抗癲癇藥物對術后癲癇的發生無明顯影響[5]。

綜上所述，高血壓性腦出血為內科常見疾病，微創治療創傷小，術后癲癇發病率較傳統手術低，值得臨床推廣。

[1] 中華醫學會神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(1)：379-381．

[2] 許進昌.微創與開顱手術治療高血壓基底節區腦出血的療效比較[J].海南醫學，2010，21(21)：37-39.

[3] Manaka S， Ishijima B， Mayanagi Y.Postoperativeseizures：epidemiology，pathology and prophylaxis[J].Neurol Med Chir (Tokyo)，2003，43(12)：589-600.

[4] 張光偉，楊軍.腦出血顱內血腫微創清除術后繼發癲癇46例臨床分析[J].山東醫藥，2009，49(28)：11.

[5] 馮英力，史道華，葉少杰.顱腦手術后抗癲癇藥物預防癲癇療效分析[J].中國藥師，2009，12(3)：361-363.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.028

①江蘇省沭陽縣中心醫院 江蘇 沭陽 223600

劉愛舉

2012-04-23) (本文編輯：車艷)