湖北省兩所監(jiān)獄結(jié)核病現(xiàn)況調(diào)查研究

熊昌富 周麗平 王鳴秋 李愛國(guó) 沙莎 劉勛 王小靖 丁雪 劉曉俊

由于監(jiān)獄服刑人員生活環(huán)境和管理的特殊性，結(jié)核病防治規(guī)劃提出的各項(xiàng)政策和措施難以覆蓋到此類高危人群，因而容易導(dǎo)致Mt b在監(jiān)區(qū)的傳播。2009年以來，筆者結(jié)合國(guó)家科技重大專項(xiàng)結(jié)核病綜合防治示范區(qū)建設(shè)，對(duì)示范區(qū)內(nèi)2所監(jiān)獄的在押人員開展了肺結(jié)核普查和結(jié)核病防治現(xiàn)況調(diào)查，以期建立監(jiān)獄肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)和治療管理新模式，從而控制結(jié)核病在監(jiān)區(qū)傳播。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象

湖北省武漢市某區(qū)為“十一五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)結(jié)核病綜合防治示范區(qū)，示范區(qū)內(nèi)2所監(jiān)獄（甲和乙）在押人員共計(jì)3516名為本次調(diào)查研究對(duì)象。

二、調(diào)查方法

1．胸部X線和實(shí)驗(yàn)室檢查：監(jiān)獄生活衛(wèi)生科組織各監(jiān)區(qū)對(duì)調(diào)查對(duì)象統(tǒng)一登記編號(hào)，統(tǒng)一安排各監(jiān)區(qū)檢查時(shí)間。湖北省疾病預(yù)防控制中心（CDC）組織人員和X線流動(dòng)車（日本東芝500 mA X線機(jī)）到監(jiān)區(qū)對(duì)調(diào)查對(duì)象分批進(jìn)行問卷調(diào)查（結(jié)核病知曉率調(diào)查）和胸部X線攝片檢查。對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者和X線胸片顯示有異常陰影者，留取晨痰、夜間痰和即時(shí)痰3份標(biāo)本，由湖北省參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行痰涂片和培養(yǎng)，對(duì)陽(yáng)性菌株進(jìn)一步開展菌型鑒定和藥敏試驗(yàn)。檢查方法按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》［1］進(jìn)行。

2．知曉率調(diào)查：（1）調(diào)查內(nèi)容為結(jié)核病防治3條核心信息：①肺結(jié)核主要傳播途徑是什么？②肺結(jié)核主要癥狀有哪些？③肺結(jié)核能治好嗎？（2）知曉率計(jì)算方法：核心信息總知曉率＝［每名調(diào)查對(duì)象準(zhǔn)確回答核心信息條目數(shù)的總和／（問卷數(shù)×3）］×100%；單一知識(shí)知曉率＝準(zhǔn)確回答某一知識(shí)的被調(diào)查人數(shù)／總調(diào)查人數(shù)×100%［2］。

3．基因型同源性分析：采用結(jié)核分枝桿菌散在分布數(shù)目可變串聯(lián)重復(fù)序列分析方法（Mycobacterial interspersed repetitive-unit-variable-nu mber tandemrepeat，MIRU-VNTR）進(jìn)行分析（由湖北省CDC結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室完成），見參考文獻(xiàn)［3］。

三、診斷

X線胸片顯示活動(dòng)性病灶，且痰涂片陽(yáng)性患者確診為涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，如痰涂片陰性但培養(yǎng)陽(yáng)性，則定為涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者；X線胸片顯示活動(dòng)性病灶，但痰涂片和培養(yǎng)均陰性者，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療2周復(fù)查后，由武漢市涂陰肺結(jié)核診斷小組和調(diào)查組成員共同定診。

X線胸片是由武漢市涂陰肺結(jié)核診斷小組（三位醫(yī)師）共同確診。痰涂片、培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)由湖北省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)完成，省參比實(shí)驗(yàn)室自2006年起每年通過了中國(guó)CDC結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室熟練度測(cè)試，檢測(cè)方法按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》。

四、隔離治療

對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者在監(jiān)獄開展隔離治療。武漢市結(jié)核病防治所（簡(jiǎn)稱“市結(jié)防所”）負(fù)責(zé)對(duì)監(jiān)獄生活衛(wèi)生科干部和監(jiān)獄醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并按照參考文獻(xiàn)［1］方案統(tǒng)一化療，免費(fèi)提供一線抗結(jié)核藥品，以及治療期間痰標(biāo)本復(fù)查。監(jiān)獄負(fù)責(zé)患者隔離（肺結(jié)核患者與非肺結(jié)核患者分開，涂陽(yáng)患者與涂陰患者分開，耐藥患者與非耐藥患者分開），并按照市結(jié)防所制定的化療方案具體實(shí)施督導(dǎo)化療［化療方案按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》，免費(fèi)抗結(jié)核藥品（板式藥）和護(hù)肝藥（護(hù)肝片）由湖北省CDC結(jié)核病防治研究所統(tǒng)一供應(yīng)。監(jiān)獄在押人員肺結(jié)核患者督導(dǎo)治療管理模式為：監(jiān)獄醫(yī)院（在監(jiān)區(qū)內(nèi)）醫(yī)務(wù)人員每隔一天的早上督導(dǎo)患者服藥，并填寫服藥記錄，日常觀察患者藥物不良反應(yīng)，定期聯(lián)系生活衛(wèi)生科和獄警送患者到武漢市結(jié)防所復(fù)查］，療程結(jié)束時(shí)為患者復(fù)查X線胸片。對(duì)耐多藥患者，由武漢市結(jié)防所耐多藥診斷小組制定個(gè)體化治療方案，且免費(fèi)提供二線抗結(jié)核藥品。課題組為患者提供部分輔助檢查（如CT，肝腎功能檢查等）、輔助治療費(fèi)用以及生活補(bǔ)貼（平均每人費(fèi)用約500元）。

五、統(tǒng)計(jì)資料處理

采用 Epi Data 3．02軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 17．0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

2所監(jiān)獄在押人員共計(jì)3516名，實(shí)際攝X線胸片3459名，受檢率98．4%。受檢者中男1133名，女2326名，男女性別比0．49∶1；年齡15～78歲，平均38歲，＜30歲677名，30～歲1677名，45～歲1020名，60～歲80名，75～歲5名。初中及以下學(xué)歷2464名，高中687名，大專及以上286名，無文化程度信息22名。3459名中X線胸片異常者235例，占6．8%；痰涂片和培養(yǎng)231例，查痰率98．3%（231／235）。

二、既往患病及癥狀調(diào)查

3459名中有3名因患精神病未接受問卷調(diào)查，其余3456名中，既往有肺結(jié)核病史者178例，占5．2%；否認(rèn)患過肺結(jié)核者3220名，占93．2%，不知道是否患過肺結(jié)核者58名，占1．7%。有肺結(jié)核可疑癥狀者共計(jì)725例，占被調(diào)查者的21．0%（725／3456）；其中有咳嗽、咯痰癥狀者719例，占可疑癥狀者的99．2%；咯血1例，占0．1%，同時(shí)有以上2種癥狀者5例，占0．7%。有癥狀者中癥狀持續(xù)時(shí)間＜2周者317例，占43．7%；≥2周＜3周81例，占11．2%，≥3周327例，占45．1%。

三、肺結(jié)核診斷

經(jīng)專家組2次集體定診，已確診肺結(jié)核患者40例，其中甲監(jiān)獄18例，乙監(jiān)獄22例。確診的40例肺結(jié)核患者中痰涂片陽(yáng)性1例，涂片陽(yáng)性培養(yǎng)陽(yáng)性1例（涂片陽(yáng)性1例與涂片陽(yáng)性培養(yǎng)陽(yáng)性1例為同一例患者），涂片陰性培養(yǎng)陽(yáng)性5例，涂陰培陰患者34例。6例培養(yǎng)陽(yáng)性菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，共有3例患者耐藥，其中1例耐鏈霉素，1例同時(shí)耐異煙肼、利福平和乙胺丁醇，1例同時(shí)耐異煙肼、利福平、乙胺丁醇和氧氟沙星。2例耐多藥患者均為甲監(jiān)獄在押人員。

四、肺結(jié)核疫情

本次調(diào)查監(jiān)獄肺結(jié)核患病率為1156．4／10萬（40／3459），其中甲監(jiān)獄為1611．5／10萬（18／1117），乙監(jiān)獄為939．4／10萬（22／2342），2所監(jiān)獄肺結(jié)核患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．918，P＞0．05）。但監(jiān)獄總體肺結(jié)核患病率顯著高于同期示范區(qū)15歲及以上普通人群基線調(diào)查結(jié)果338．4／10萬（數(shù)據(jù)來源于同期結(jié)核重大專項(xiàng)在示范區(qū)做的抽樣調(diào)查結(jié)果）（χ2＝17．858，P＜0．01），涂陽(yáng)和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．681，χ2＝0．002，P值均＞0．05）（表1）。結(jié)核病患者分布在大多數(shù)監(jiān)區(qū)，僅少數(shù)監(jiān)區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，個(gè)別監(jiān)區(qū)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者達(dá)到10例（根據(jù)監(jiān)獄生活衛(wèi)生科提供的在押人員所在監(jiān)區(qū)和名單得出），此2例耐多藥肺結(jié)核患者位于同一監(jiān)區(qū)。

用MIRU-VNTR方法對(duì)同一監(jiān)獄5例陽(yáng)性菌株進(jìn)行了檢測(cè)，通過12對(duì)引物擴(kuò)增結(jié)果條帶位置比較分析，5株監(jiān)獄分離株擴(kuò)增條帶大小不一，說明5株Mtb之間并無同源性。

五、核心知識(shí)知曉率

本次問卷調(diào)查3456名患者，收回有效問卷3453份，應(yīng)答率為99．9%。3條核心信息總知曉率為61．6%（6384／10 359）。其中女性（67．3%）高于男性（50．0%），文化程度越高知曉率越高（大專及以上學(xué)歷最好，為83．8%），不同年齡段知曉率不同（30～44歲知曉率最高，為64．0%），乙監(jiān)獄（67．4%）高于甲監(jiān)獄（49．4%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。在特定知識(shí)知曉率方面，調(diào)查對(duì)象對(duì)肺結(jié)核主要傳播途徑回答正確率為64．7%，對(duì)肺結(jié)核主要癥狀如咳嗽咯痰2周以上或咯血等回答正確率69．7%，對(duì)肺結(jié)核能否治好回答正確率僅50．4%。

討 論

一、監(jiān)獄結(jié)核病防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻

監(jiān)獄的特殊環(huán)境使在押人員生活空間狹窄、封閉，易感人群相對(duì)集中，一旦結(jié)核傳染源進(jìn)入，相互傳染的機(jī)會(huì)增多，易引起監(jiān)區(qū)結(jié)核病流行。本次調(diào)查顯示，2所監(jiān)獄肺結(jié)核患病率雖較2005年陳麗萍等［4］報(bào)道的2750．2／10萬有所下降，但高于2010年湖北省流調(diào)疫情水平（379．6／10萬）（數(shù)據(jù)來自2011年湖北省全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告，內(nèi)部文件），以及同期示范區(qū)普通人群肺結(jié)核疫情水平。2所監(jiān)獄涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率相對(duì)較低，其主要影響因素為：由于在押人員以監(jiān)區(qū)為單位集中進(jìn)行留痰，實(shí)驗(yàn)室人員沒能做到對(duì)每個(gè)人進(jìn)行指導(dǎo)留痰，因此在押人員留痰質(zhì)量不高，口水樣標(biāo)本占的比例較高。另外，一半的肺結(jié)核患者本次調(diào)查前已被發(fā)現(xiàn)并開始化療。值得引起重視的是本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)了2例耐多藥肺結(jié)核患者，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予有效隔離和規(guī)范治療，其后果將是非常嚴(yán)重的。

二、監(jiān)獄結(jié)核病防控存在薄弱環(huán)節(jié)

一是地方衛(wèi)生行政部門和防治專業(yè)機(jī)構(gòu)與監(jiān)獄系統(tǒng)之間缺乏有效的工作協(xié)調(diào)與合作機(jī)制，對(duì)監(jiān)獄結(jié)核病防治工作的督導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)力度不夠。二是國(guó)家和地方政府提供的免費(fèi)政策很難惠及在押人員，部分患者由于家庭經(jīng)濟(jì)困難得不到規(guī)范治療，導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病出現(xiàn)。三是結(jié)核病傳染源隔離措施落實(shí)不夠。由于監(jiān)區(qū)條件限制等多種原因，沒有對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者及時(shí)采取隔離措施，易造成Mtb在監(jiān)區(qū)傳播。四是沒有建立對(duì)在押人員的定期體檢制度。目前監(jiān)獄僅開展入監(jiān)體檢，但未對(duì)在押人員進(jìn)行定期體檢，因此不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。五是健康教育力度不夠。本次問卷調(diào)查顯示，羈押人員對(duì)3條結(jié)核病防治核心信息總知曉率為61．6%，低于湖北省2006年抽樣調(diào)查的88．1%［5］，另外有26．7%的羈押人員從未接受過結(jié)核病健康教育。

表1 監(jiān)獄在押人員與示范區(qū)普通人群肺結(jié)核疫情比較

表2 不同性別、年齡、文化程度和監(jiān)獄人群應(yīng)答核心信息情況

三、監(jiān)獄結(jié)核病防控應(yīng)對(duì)措施

根據(jù)司法部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《全國(guó)勞教場(chǎng)所結(jié)核病預(yù)防與控制實(shí)施辦法》［6］文件要求，監(jiān)獄部門與地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立有效的工作合作與協(xié)調(diào)機(jī)制。監(jiān)獄部門應(yīng)進(jìn)一步重視和加強(qiáng)對(duì)監(jiān)區(qū)結(jié)核病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，并多方籌資解決監(jiān)區(qū)結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)。按照疫情屬地化管理原則，地方衛(wèi)生行政部門和防治專業(yè)機(jī)構(gòu)要將監(jiān)獄結(jié)核病防治工作納入到轄區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃，統(tǒng)一實(shí)施，協(xié)調(diào)管理，共同落實(shí)監(jiān)區(qū)結(jié)核病防治政策和措施。監(jiān)獄在做好在押人員入監(jiān)體檢的同時(shí)，要定期開展在押期間結(jié)核病篩查以及患者因癥就診工作［7］，早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療結(jié)核病傳染源，并嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，預(yù)防和減少M(fèi)tb在監(jiān)區(qū)傳播。對(duì)即將出獄的肺結(jié)核患者事先通知轄區(qū)防治專業(yè)機(jī)構(gòu)，由轄區(qū)防治專業(yè)機(jī)構(gòu)通知患者居住地防治專業(yè)機(jī)構(gòu)，落實(shí)患者后續(xù)治療管理。

由于本項(xiàng)目研究時(shí)間限制，沒有繼續(xù)對(duì)在押人員進(jìn)行隊(duì)列研究，以評(píng)價(jià)采取綜合防治措施后監(jiān)獄結(jié)核病疫情控制效果。但是，通過此次對(duì)監(jiān)獄的調(diào)查和多次與監(jiān)獄管理部門溝通協(xié)商，目前省監(jiān)獄管理部門與地方衛(wèi)生行政部門建立了結(jié)核病防治協(xié)調(diào)與合作機(jī)制，市結(jié)防所與監(jiān)獄生活衛(wèi)生科和監(jiān)獄醫(yī)院定期召開協(xié)商會(huì)議。監(jiān)獄生活衛(wèi)生科負(fù)責(zé)監(jiān)區(qū)結(jié)核病健康教育，在獄警的陪伴下及時(shí)將肺結(jié)核可疑癥狀者帶到市結(jié)防所免費(fèi)進(jìn)行X線和痰涂片檢查，市結(jié)防所對(duì)確診的肺結(jié)核患者按照國(guó)家統(tǒng)一化療方案免費(fèi)給予抗結(jié)核治療和治療期間隨訪查痰，監(jiān)獄生活衛(wèi)生科負(fù)責(zé)落實(shí)患者隔離措施，監(jiān)獄醫(yī)院負(fù)責(zé)督導(dǎo)化療的實(shí)施，市結(jié)防所定期派技術(shù)人員到監(jiān)獄進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和工作督導(dǎo)。

［1］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心．中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009．

［2］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局．全國(guó)公眾結(jié)核病防治知識(shí)信念行為調(diào)查報(bào)告．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006．

［3］Mc Lernon J，Costello E，F(xiàn)lynn O，et al．Evaluation of mycobacterial interspersed repetitive-unit-variable-nu mber tandemrepeat analysis and spoligotyping f or genotyping of Mycobacterium bovis isolates and a comparison with restriction frag ment lengt h poly mor phism typing．J Clin Microbiol，2010，48（12）：4541-4545．

［4］陳麗萍，蘇文，胡永峰，等．1997—2003年湖北省武昌監(jiān)獄肺結(jié)核病控制效果分析．中國(guó)防癆雜志，2005，27（3）：148-150．

［5］楊成鳳，葉建君，熊昌富，等．湖北省2006年公眾結(jié)核病防治知識(shí)信念行為調(diào)查結(jié)果分析．公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，18（1）：39-42．

［6］中華人民共和國(guó)司法部，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．全國(guó)勞教場(chǎng)所結(jié)核病預(yù)防與控制實(shí)施辦法．2004-10-22．

［7］傅衍勇，李尚倫，魏文亮，等．2000—2009年天津市監(jiān)獄系統(tǒng)在押犯人中結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)情況分析．中國(guó)防癆雜志，2011，33（8）：480-485．