交鎖髓內釘內固定與微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折58例臨床分析

張慶林 何秋玲

交鎖髓內釘內固定與微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折58例臨床分析

張慶林①何秋玲①

目的：探討交鎖髓內釘內固定與微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折的臨床療效。方法：回顧性分析本院收治的58例采用交鎖髓內釘內固定與微創經皮鋼板內固定治療的脛骨骨折患者的臨床資料，對比分析Johner-Wruhs評價、并發癥的發生、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間幾項指標。結果：微創經皮鋼板固定組的優良率為93.1%，與交鎖髓內釘固定組的89.7%比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術并發癥、平均手術時間、平均住院時間組間比較差異亦均無統計學意義(P>0.05)；而兩組患者平均術中出血量、平均骨折愈合時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：交鎖髓內釘內固定與微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折都具有創傷小、并發癥少、手術時間短、骨折愈合率高等優點，且各有其適用范圍，臨床中應根據骨折的具體情況靈活選擇應用。

脛骨骨折； 交鎖髓內釘； 微創經皮鋼板； 內固定； Johner-Wruhs

脛骨是肢體承重的重要骨骼之一，脛骨骨干的橫切面呈三棱形，至中、下1/3交界處變成四邊形，而三棱形與四邊形交界處則是骨折的好發部位，因此，脛骨骨折也成為臨床常見的骨折之一[1]。交鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折，具有創傷較小、活動早、固定牢固、骨折愈合率高等優點，近年來被廣泛應用于脛骨骨折的治療。隨著現代醫療科技的不斷發展，一種新的治療方式隨之而產生。脛骨微創內固定系統(LISS)是通過微創手術達到生物固定的一項新技術，為脛骨骨折的治療提供了一種新的固定理念，已成為一種趨勢[2]。它不僅避免了傳統內固定材料和手術方法的種種缺陷，還具有創傷小、并發癥少、感染率低、愈合較快等優點。為了尋求更為理想的治療脛骨骨折的方法，2007年8月-2010年12月，本院對58例脛骨骨折患者分別采取交鎖髓內釘內固定和微創經皮鋼板內固定進行治療，觀察對比兩組臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年8月-2010年12月本院收治的脛腓骨骨折患者58例，所有患者均經X線檢查確診為脛骨骨折。將58例患者隨機分為兩組，分別為微創經皮鋼板固定組和交鎖髓內釘固定組，各29例。微創經皮鋼板固定組中，男19例，女10例，年齡19～71歲，平均(32.5±2.4)歲；致傷原因：交通傷16例，重物砸傷8例，墜落傷5例；左側脛骨骨折14例，右側脛骨骨折15例；閉合性骨折24例，開放性骨折5例；受傷到手術時間為3 h～8 d，平均3 d；按AO分類法[3]：A型18例，B型9例，C型2例；合并顱腦損傷7例，肋骨骨折3例，肝破裂1例，脾破裂1例。交鎖髓內釘固定組中，男18例，女11例，年齡18～73歲，平均(31.6±2.5)歲；致傷原因：交通傷18例，重物砸傷7例，墜落傷4例；左側脛骨骨折16例，右側脛骨骨折13例；閉合性骨折21例，開放性骨折8例；受傷到手術時間為2 h～8 d，平均3 d；按AO分類法對患者進行分類：A型17例，B型11例，C型1例；合并顱腦損傷5例，肋骨骨折1例，氣胸1例，肝破裂2例，脾破裂1例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 58例患者入院后均予以石膏外固定制動。微創經皮鋼板固定組：術前根據X線檢查預估鋼板安放的位置和長度。取仰臥位，采取連續硬膜外麻醉，首先進行復位，對于粉碎骨塊或蝶形骨塊可用尖點狀固定鉗經皮固定骨折塊，也可用3.0 mm鋼針撬撥復位[2]。在脛骨前內側作遠端和近端切口，深達骨膜，為了利于T形鋼板螺釘置入，近端切口為作弧形切口。鈍性分離兩切口，使骨膜外形成皮下隧道。如為脛骨近端骨折或粉碎性骨折，則選用T形或L形支撐鋼板；如為脛骨干骨折，則選用加壓鋼板。鋼板經隧道橫跨骨折斷端，采用C型臂透視確定骨折復位及鋼板位置，滿意后經皮螺釘固定，可用探針經皮確定螺釘位置，也可用相同鋼板確定。于骨折兩端分別固定2～3枚螺釘，關閉切口。交鎖髓內釘固定組：術前根據X線檢查預估髓內釘的長度和直徑。取平臥位，給予連續硬膜外麻醉，于骨折部前側取縱行切口，注意切口不宜過長，根據骨折類型取髕腱正中或內側入路，于平臺下1 cm處開口，后屈膝關節盡可能達90°[4]，牽引復位后，以尖錐向下逐步擴髓，隨后順行插入髓內釘，安裝定位瞄準裝置，分別鎖入遠近端鎖釘，關閉切口。

1.3 術后處理 所有患者術后依據不同的創傷情況給予頭孢1～3 d不等的抗感染治療；抬高患肢，鼓勵患者第1天則開始活動踝、膝關節，進行股四頭肌以及小腿肌肉的等長收縮鍛煉；根據病情不同，術后第3～7天在他人保護下扶雙拐下地，活動鄰近關節，1～2周進行扶拐不負重行走鍛煉，6～8周則后開始負重，繼而可根據骨折類型以及骨折的穩定情況逐漸增加負重。于術前、術后每隔2周定期做X線檢查，以對比治療前后情況以及骨愈合情況；定期隨訪。

1.4 觀察指標及療效評定標準 觀察兩組患者術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、住院時間、臨床療效以及手術并發癥等指標。兩組臨床治療效果評價標準參照Johner-Wruhs評價系統。優：骨折愈合，膝、踝關節活動正常并能夠對抗力量，步態正常，無疼痛，脛骨無成角畸形，短縮﹤5 mm，無感染、神經血管損傷等并發癥。良：骨折愈合，膝、踝關節活動達到正常的75%，對抗力量稍差，步態正常，偶有疼痛，脛骨成角畸形﹤5°，短縮5～10 mm，旋轉10°～20°，無感染，伴輕度神經、血管損傷等并發癥。中：骨折愈合，膝、踝關節活動超過正常的50%，對抗力量明顯受限，跛行步態，中等疼痛，脛骨成角畸形10°～20°，短縮10～20 mm，旋轉10°～20°，無感染，伴中度神經、血管損傷等并發癥。差：骨折愈合延遲或不連，膝、踝關節活動不足正常的50%，無對抗力量，明顯跛行步態，疼痛明顯，脛骨成角畸形﹥20°，短縮﹥20 mm，旋轉﹥20°，可并發感染，伴中度神經、血管損傷等并發癥[5]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 全部病例均進行隨訪，隨訪時間6～24個月。根據Johner-Wruhs評價系統評價兩組臨床療效，微創經皮鋼板固定組的優良率為93.1%，交鎖髓內釘固定組的優良率為89.7%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。兩組患者并發癥比較，均無感染發生，無斷釘發生。微創經皮鋼板固定組，螺釘松動1例，骨折不愈合1例，膝、踝關節疼痛2例，中度血管損傷2例；交鎖髓內釘固定組，髓內釘松動1例，骨折不愈合1例，膝、踝關節疼痛3例，中度血管損傷3例，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 其他指標比較 兩組患者平均術中出血量、平均骨折愈合時間方面的數據資料比較差異有統計學意義(P<0.05)，平均手術時間、平均住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者各項觀察指標比較(±s)

表2 兩組患者各項觀察指標比較(±s)

組別 平均術中出血量(ml) 平均手術時間(min) 平均住院時間(d) 平均骨折愈合時間(周)微創經皮鋼板固定(n=29) 71.5±4.1 79.2±5.1 19.0±2.0 15.2±4.0交鎖髓內釘固定組(n=29) 145.0±4.5 82.5±5.0 21.5±2.5 19.0±4.5 P值 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05

3 討論

脛骨骨折是一種臨床常見的骨折，其發生率約占長骨骨折的13.7%[6]。目前，國內常用的治療方法主要包括普通鋼板螺釘內固定、交鎖髓內釘內固定、微創經皮鋼板內固定以及外固定器固定等。臨床報道療效不一，但基本能夠達成共識的是交鎖髓內釘內固定和微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折的臨床療效接近，均優于普通鋼板螺釘固定治療。

交鎖髓內釘固定是一種軸向型固定，它的適用范圍很廣，包括骨干粉碎性骨折、骨干節段骨折、蝶形骨折以及中遠2/3的橫形骨折或斜形骨折等各個類型的骨折。在應用于脛骨骨折過程中，因其固定骨折的力臂較長，使得作用力可以均勻分散于整個骨干的中軸上，從而不易發生變形；該法可使骨折的骨干從上至下形成一體，因此，可以防止骨折旋轉、移位以及骨干短縮等不良情況的發生，在保持肢體長度的同時，通過控制旋轉功能使骨折固定，增強了穩定性和牢固性，從而患者術后早期即可活動，促進關節功能的恢復。除此以外，交鎖髓內釘還具有手術創傷小以及愈合率高等優勢。交鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折常見的術后并發癥主要有感染，膝、踝關節疼痛，膝關節活動障礙以及髓內釘松動或斷裂等，有學者研究證實[7]，只要術者對解剖位置正確掌握，交鎖髓內釘固定的方法與技巧運用熟練，完全可以減少甚至避免上述并發癥。但在臨床應用時，應嚴格把握其手術禁忌證，即嚴重開放性骨折者、存在膝關節內粉碎性骨折以及骨干感染性假關節形成者禁用該治療方法。

微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折時置于脛骨前內側即張力側，鋼板距離骨面很近，力矩較小，符合生物力學原理，其長鋼板的設計可以很好地控制旋轉、成角畸形，從而保持脛骨的軸線與長度[2]。螺釘與鋼板固定后可成為一個牢固的整體，穩定性和牢固性可靠，由于其應力的分布點多但卻不過于集中在一處，而使鋼板、螺釘、骨骼與軟組織組合成了一個更穩定且有效的力學結構[8]。微創經皮鋼板內固定通過減少骨與鋼板的接觸面積，緩解了鋼板壓迫骨面所產生的對骨骼血運的影響，減少了骨膜的損失，不僅使骨折得以順利愈合，縮短愈合時間，還能夠減少骨折再發生的幾率。另外，經該方法治療的患者通過早期非負重活動患肢鄰近的髖、膝、踝關節，很好地保存了患肢的關節功能，從而提高患者臨床治療效果。有報道顯示，因微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折具有切口小、出血少、對血運影響小，以及并發癥少等優點，臨床應用較多，且療效滿意。

為了對交鎖髓內釘內固定和微創經皮鋼板內固定兩種方法的臨床療效、并發癥發生情況以及更為詳細的相關指標，如手術時間、術中出血量、住院時間以及骨折愈合時間等有更進一步的比較和分析，2007年8月-2010年12月，本院對58例脛骨骨折患者分別采取交鎖髓內釘內固定和微創經皮鋼板內固定進行治療，并對58例患者相關的上述指標進行觀察、分析和評價，結果顯示，兩組患者經Johner-Wruhs評價系統評價臨床療效，微創經皮鋼板固定組的優良率為93.1%，與交鎖髓內釘固定組的89.7%比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術并發癥、平均手術時間、平均住院時間差異亦均無統計學意義(P>0.05)；而兩組患者平均術中出血量、平均骨折愈合時間的數據資料比較差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，交鎖髓內釘內固定適于應用于脛骨骨干和多段骨折，微創經皮鋼板內固定則對脛骨近、遠端骨折均適用[8]。臨床中可根據患者骨折的具體情況選擇最適宜的治療方法。交鎖髓內釘內固定和微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折臨床療效相近，且都具有創傷小、并發癥少、手術時間短、骨折愈合率高等優點。研究中還發現，在平均術中出血量、平均骨折愈合時間方面微創經皮鋼板內固定顯示了明顯的優勢，在術式選擇中可作為參考因素，但考慮本研究存在樣本量較小的不足，具體選擇標準還有待擴大樣本量作進一步研究。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.009

①山東省菏澤市牡丹人民醫院 山東 菏澤 274000

張慶林

2012-04-17) (本文編輯：陳丹云)