急性心肌梗死患者全身與局部血漿組織蛋白酶抑制素水平的變化*

趙漢軍，顏紅兵，李文錚，劉臣，陳藝，周鵬，趙博，遲云鵬，王韶屏，宋莉

已有研究表明動脈粥樣硬化的發生、發展乃至血栓形成都有炎癥機制參與［1，2］。某些炎性標記物如 C-反應蛋白(CRP)的血液水平可用于評估冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化性心臟病(CAD)的風險分層［3，4］。但血樣中炎性標記物的全身水平并不總是和局部血管(罪犯血管)中水平相一致［3］。如急性心肌梗死(AMI)時局部血管(斑塊破裂部位)類淀粉樣蛋白水平高于全身(主動脈)，而C-反應蛋白水平則降低［5］。近期研究顯示，組織蛋白酶抑制素(LL-37)參與動脈粥樣硬化的病理生理過程［6，7］。本研究對急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)、無CAD和穩定CAD患者的全身血漿LL-37水平進行測定，比較STEMI時全身與局部血漿LL-37水平，同時觀察STEMI急性期血漿LL-37的經時性的變化。

1 資料與方法

病例選擇:在取得知情授權同意后連續入選我院2009-07至2009-12接受冠狀動脈造影(冠造)的患者122例，均為男性，年齡32～76歲。入選標準:①無CAD組31例。以胸痛入院但冠造提示冠脈內膜平滑、無狹窄，心臟肌鈣蛋白I水平正常;②穩定CAD組44例。臨床表現符合穩定型心絞痛，冠造提示左主干、前降支、回旋支或右冠脈至少存在一處直徑狹窄≥50%，心臟肌鈣蛋白I水平正常;③STEMI組47例，持續胸痛30 min～12 h;心電圖至少兩個相鄰導聯ST段抬高超過0.1 mV;急診冠造示心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流0～1級;47例患者按心肌缺血時間分為短時間缺血者(缺血時間＜210 min，n=23)和長時間缺血者(缺血時間＞210 min，n=24);全組患者均接受急診冠狀動脈介入治療(PCI)和血栓抽吸。排除標準:女性、瓣膜性心臟病、腎功能不全、肝臟疾病、免疫系統疾病或2周內有感染史，STEMI心原性休克、左主干閉塞、左束支傳導阻滯、溶栓治療后、急診冠狀動脈旁路移植術或急診冠狀動脈介入治療術中死亡。

血樣的定義及其采集:122例患者均于冠造前靜脈推注50單位/kg普通肝素。全身血樣(4 ml):即在主動脈根部、于冠造前通過導管采集的，取樣前充分放血以排空導管內生理鹽水或造影劑。47例STEMI組患者于急診冠脈介入治療和血栓抽吸前將普通肝素追加至100單位/kg。局部血樣(4 ml):即在病變(罪犯)血管、冠脈介入治療時通過抽吸導管(Diver CE意大利Invatec公司或ZEEK日本Zeon公司，使用前必須排空)獲得的，首次抽吸物經所附濾器過濾后收集。血樣不足4 ml者則將前兩次或前三次抽吸物過濾后血樣混合留取4 ml。STEMI組中的31例患者造影前同時于股動脈和股靜脈置管，主動脈根部取血的同時采集股靜脈血。STEMI組中的最后6名患者在急性期5個時間點(急診冠脈介入治療術前、術后即刻和發病第1、3、5天)分別采集外周靜脈血4 ml。所有血樣均于取樣后立即置入肝素抗凝BD Vacutainer真空采血管中，并將血樣在3 000 rpm離心15 min(Anke TDL 80-2B)，收集血漿保存于－70℃。

樣本測定:血漿LL-37和高敏C-反應蛋白水平采用夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)統一測定。LL-37 ELISA試劑盒(荷蘭 Hy Cult Biotechnology公司HK321)和高敏C-反應蛋白ELISA試劑盒(德國RECI公司48040)，均按照產品說明書操作，用Thermo Multiskan-MK3酶標儀(美國)在450 nm波長測定吸光度。

2 結果

三組患者臨床基線資料特征。既往心肌梗死的發生率穩定CAD組比無CAD組高(15.9%比0%)，STEMI組比穩定CAD組低(2.1%比15.9%);糖尿病的發生率STEMI組比穩定CAD組高(27.7%比9.1%);術前他汀類藥物的使用率STEMI組比無CAD組低(48.9%比100%)，比穩定CAD組也低(48.9%比100%);白細胞計數和中性粒細胞計數STEMI組均高于無CAD組和穩定CAD組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。STEMI組全身血樣的采集間為發病后(254±173)min，局部血樣的采集時間為發病后(263±174)min。

表1 三組患者的臨床基線資料(±s)

表1 三組患者的臨床基線資料(±s)

注:與無 CAD組比較*P＜0.05，與穩定 CAD組比較△P=0.020，△△P=0.023 CAD:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 STEMI:急性ST段抬高心肌梗死 1 mmHg=0.133 kPa

無CAD組(n=31)穩定CAD組(n=44)STEMI組(n=47)年齡(歲) 52.5±11.7 56.4±11.2 56.5±9.6收縮壓(mmHg) 129.1±15.4 131.6±13.7 126.4±19.5舒張壓(mmHg) 78.0±10.9 81.5±11.8 80.8±15.0心率(bpm) 71.4±9.4 70.9±6.0 74.6±12.4既往心肌梗死［%(n)］ 0(0) 15.9(7)* 2.1(1)△既往腦梗塞［%(n)］ 0(0) 11.4(5) 10.6(5)高血壓［%(n)］ 41.9(13) 45.5(20) 55.3(26)高脂血癥［%(n)］ 22.6(7) 9.1(4) 8.5(4)糖尿病［%(n)］ 12.9(4) 9.1(4) 27.7(13)△△吸煙［%(n)］ 61.3(19) 56.8(25) 74.5(35)嗜酒史［%(n)］ 25.8(8) 15.9(7) 21.3(10)家族史［%(n)］ 0(0) 6.8(3) 10.6(5)術前阿司匹林［%(n)］ 100.0(31) 100.0(44) 100.0(47)術前氯吡格雷［%(n)］ 100.0(31) 100.0(44) 100.0(47)術前他汀［%(n)］ 100.0(31) 100.0(44) 48.9(23)＊△白細胞計數(×109/L) 7.33±2.78 7.27±2.08 10.45±3.42＊△中性粒細胞(×109/L) 4.72±2.51 4.67±1.68 8.10±3.58＊△淋巴細胞計數(×109/L)2.01±0.67 1.96±0.64 1.71±1.04單核細胞計數(×109/L)0.42±0.17 0.47±0.22 0.48±0.28

三組全身動脈血漿組織蛋白酶抑制素水平的變化:全身動脈血漿LL-37水平STEMI組［16.57(7.48～24.96)μg/L］較無 CAD 組［27.02(12.61～51.91)μg/L］、穩定CAD組［26.89(16.19～65.93)μg/L］降低，差異有統計學意義(P=0.002)，無CAD組與穩定CAD組比較差異無統計學意義(P=0.702)。

STEMI組全身動脈血漿組織蛋白酶抑制素水平的比較:LL-37水平術后即刻［17.37(10.26～32.28)μg/L］與術前［16.57(7.48～24.96)μg/L］比較;短時間缺血者LL-37水平［19.75(6.50～28.38)μg/L］與長時間缺血者［14.99(8.51～24.9)μg/L］比較;全身動脈血漿(n=31)LL-37水平［16.57(7.12～26.54)μg/L］與靜脈血漿(n=31)［16.14(7.45～28.95)μg/L］比較，差異均無統計學意義(P=0.214～0.799)。

STEMI組局部動脈血管血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應蛋白水平的比較:STEMI組局部LL-37水平［20.66(14.41～30.82)μg/L］高于全身［16.57(7.48～24.96)μg/L］，差異有統計學意義(P=0.013);局部血漿LL-37水平短時間缺血者［18.16(14.20～30.08)μg/L］與長時間缺血者［21.64(16.03～30.56)μg/L］比較差異無統計學意義(P=0.435);局部血漿LL-37水平STEMI組［20.66(14.41～30.82)μg/L］與 無 CAD 組［27.02(12.61 ～51.91)μg/L］、穩 定 CAD 組［26.89(16.19～65.93)μg/L］比較，差異無統計學意義(P=0.323)。高敏C-反應蛋白水平局部與全身血漿比較差異無統計學意義(P=0.620)。

STEMI組最后6例患者急性期各時間點全身血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應蛋白水平的比較:6例STEMI患者全身(外周靜脈)血漿LL-37水平發病第1天［(64.96±34.46)μg/L］、第3 天［(73.17±21.90)μg/L］、第 5 天［(64.31±12.34)μg/L］比術前［(21.83±14.15)μg/L］及術后即刻［(21.43±12.90)μg/L］均升高(P=0.000～0.002)，圖1A;高敏C-反應蛋白水平術后第 1 天［(13.20±7.65)mg/L］、第 3 天［(23.97±12.17)mg/L］和第 5 天［(11.23±9.08)mg/L］較術前［(1.48±0.42)mg/L］、術后即刻［(1.41±0.48)mg/L］均升高(P=0.000～0.036)，第3天比第1天高(P=0.022)，第5天比第3天降低(P=0.008)，差異均有統計學意義，圖1B。

圖1 急性ST段抬高心肌梗死組6位患者急性期5個時間點全身血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應蛋白變化(±s)。與術前及術后即刻比較*P=0.000～0.036;與1 d比較△P=0.022;與3 d比較▲P=0.008。1，3，5 d:發病第1，3，5 天。

STEMI組血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應蛋白與心肌缺血時間相關分析:STEMI組全身和局部動脈血漿LL-37水平無相關性(P=0.096)。STEMI組全身或局部動脈血漿LL-37和高敏C-反應蛋白之間不存在相關性(均P＞0.05)，全身動脈血漿與白細胞計數、分類計數之間也不存在相關性(均P＞0.05)。STEMI組心肌缺血時間與高敏C-反應蛋白水平相關(全身 rs=0.408，P=0.004;局部 rs=0.425，P=0.003)，而與血漿LL-37水平不存在相關性(全身rs=0.131，P=0.381;局部 rs=0.156，P=0.295)。

3 討論

本研究發現STEMI患者全身血漿LL-37水平相對無CAD組和穩定CAD組下降，其水平在發病1天后升高。這是國內外較早報道急性心肌梗死時血漿LL-37水平的變化。由于全身血漿LL-37水平與白細胞或分類計數間不存在相關性，我們認為STEMI時白細胞的血漿LL-37合成或釋放受到一過性抑制。

本研究中采用抽吸導管局部取樣，即在急診冠脈介入治療血栓抽吸時留取血液樣本，檢測到全身與局部(罪犯病變部位)血漿水平的差異。由于STEMI組全身血樣(主動脈根部)采集時肝素劑量為50單位/kg，而局部血樣(罪犯病變部位)為100單位/kg，因此還不能除外肝素水平對血漿水平的影響。但目前尚少見肝素影響血漿LL-37水平的相關報道。而且，取樣后均置于肝素抗凝管可能會消除這種影響。我們分析STEMI時血漿LL-37水平局部高于全身有以下可能:①可能是血栓成分裂解釋放所致;②或者是罪犯血管內激活的中性粒細胞或血管壁細胞釋放所致;③也可能是由于罪犯血管閉塞暫時阻礙了血流，使局部血管血漿水平未受到全身血液循環變化(降低)的影響。STEMI閉塞冠狀動脈局部與全身血漿LL-37水平差異的機制值得進一步研究。

本研究顯示，STEMI組術前與術后即刻全身血漿LL-37水平無差異，血漿LL-37水平與缺血時間也無相關性。這提示血管開通前取血時間對血漿LL-37水平影響不大。STEMI時全身血漿LL-37水平降低的機制和意義尚不清楚，究竟是反映了心肌梗死事件發生前還是發生后人體的病理生理變化有待進一步研究。已有的研究發現，動脈粥樣硬化病變內浸潤巨噬細胞和內皮細胞有血漿蛋白的異常染色［6，7］。體外培養發現血漿LL-37可誘導人臍靜脈內皮細胞的細胞間黏附分子-1和單核細胞趨化因子-1表達并可促進血管平滑肌細胞的凋亡，已知它們與動脈粥樣硬化病程或斑塊破裂有關［8，9］。瘢痕組織血漿LL-37蛋白表達低于正常皮膚，而且血漿LL-37可抑制皮膚成纖維細胞膠原的合成［10］，提示血漿LL-37在創傷修復過程中有抗纖維化的作用。血漿LL-37還可誘導成纖維細胞的增殖［11］。此外，雞胚尿囊絨毛膜法或兔下肢缺血模型顯示血漿LL-37促進毛細血管再生和動脈血管形成［12］。因此，急性心肌梗死時血漿LL-37的一過性降低是否與斑塊破裂或心室重構有關可能是今后研究的主要方向。

本研究存在一些局限性。①研究未入選非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者;②由于擔心性別差異對血漿LL-37水平的影響，女性患者未予入選;③本研究中STEMI組采血時他汀服用率低于無CAD組和穩定CAD組，因此尚不能除外他汀對STEMI組LL-37水平的影響。今后也應對這幾個問題進行深入研究。

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