歐盟國家藥品支出控制政策工具述評Δ

趙斌，梁海倫，David Weis，王虎峰#

（1.中國人民大學公共管理學院衛生政策和管理系、社會保障研究所，北京 1 0 0 8 7 2；2.德國維滕/黑爾德克大學醫學院人類醫學系，德國維滕 5 8 4 5 2）

歐盟國家藥品支出控制政策工具述評Δ

趙斌1＊，梁海倫1，David Weis2，王虎峰1#

（1.中國人民大學公共管理學院衛生政策和管理系、社會保障研究所，北京 1 0 0 8 7 2；2.德國維滕/黑爾德克大學醫學院人類醫學系，德國維滕 5 8 4 5 2）

目的：為我國藥品價格管理體制的完善提供參考。方法：將藥品支出控制政策依照政策作用主體的不同分為作用于藥品供給系統和需求系統兩大類。其中藥品供給系統依據藥品流通環節分為藥品生產商、藥品流通商和藥品零售商3類，藥品需求系統分為醫師和患者2類。依此框架對歐盟國家使用的藥品支出控制政策工具進行歸類并根據已有研究對其效果和優缺點進行述評。結果與結論：藥品支出控制政策工具的選擇與應用與一國國情相關；無完美的單一政策工具，一國的藥品費用控制機制多由一系列政策工具組合而成；需要建立藥品支出控制政策工具不良影響彌補機制。

藥品支出；控制政策；歐盟；價格；經驗

近幾十年來，藥物技術的快速發展在提升人們健康狀況的同時，也帶來了藥品支出的快速上漲。僅1 9 9 0－1 9 9 9年間我國人均藥品支出就從3 6.5 9元上升到1 6 0.8 1元。門診用藥支出從1 9 9 0年的2 9 1.4億上升到2 0 0 9年僅政府辦醫療機構就有1 2 8 5.2億元。2 0 0 9年，我國政府辦醫療衛生機構中藥品收入占其收入的4 2.1%，遠高于經合組織（OECD）國家相應機構1 0%到3 8%的比例；其中，藥品支出占人均門診費用的5 0.9%，人均住院費用的4 4%。因此，控制藥品支出的過快增長就成為政府密切關注和解決的問題。2 0 1 1年8月“發改委”發布藥品第2 8次降價，但仍難以緩解藥品支出快速增長且頻繁出現降價藥品退出市場的問題，我國藥品價格管制工具呈現出調控無力的狀況。

藥品支出控制政策工具又稱藥品支出控制戰略（Pharmaceutical/Drug Cost Containment Strategies），指通常由第三方支付者或政府使用，作用于藥品市場的供方和需方，以藥品支出控制為目標的一系列干預手段，這些政策工具隨著現代醫療保障制度的發展而不斷完善。現代醫療保障制度的產生和發展，將藥品服務市場從簡單的供方和需方兩方主體結構發展為由供方、需方、支付者和監管者（政府）等多方主體組成的復雜結構。筆者根據藥品支出控制政策的作用主體不同，將其分為作用于藥品供給系統和藥品需求系統兩大類，其中藥品供給系統依據藥品流通環節分為藥品生產商、藥品流通商和藥品零售商3部分，藥品需求系統分為醫師和患者2部分。本研究整理歐盟國家所使用的各種藥品支出控制政策工具，詳見圖1，并依照上述分類方法進行歸類，以為我國藥品支出控制機制的完善提供參考。

1 作用于藥品供給系統的藥品支出控制政策工具

1.1 作用于藥品生產者的藥品支出控制政策工具

1.1.1 成本加成定價（Cost-plus system）。成本加成定價方式易于操作和管理，是藥品公司經常使用的定價方式之一。政府往往通過建立或授權特定機構代替企業運行這一機制實現政府對藥品出廠價格的控制。

該干預工具信息需求量少，易于計算管理，可依照藥品成本變動狀況快速調整。問題則為：一是定價部門難以準確掌握藥品生產商成本和利潤的可靠數據。第三方獨立機構調查雖可獲取具有較高真實性的數據，但成本較高。限于成本，實踐中多由生產公司提供數據，成本更難核定。二是政府機構對市場變化應變遲緩，無法適應環境和成本變化。三是無法激勵企業創新，研發投入不足，藥品產業競爭力下降。四是只適用于較封閉的經濟中，在開放和成熟經濟中難以實現。從歐盟看，僅有塞浦路斯、希臘、斯洛伐克對本國生產的藥品應用這一工具。

1.1.2 利潤控制（Profit ceilings）。利潤控制指政府價格管理部門對藥品生產企業一定時期內資本回報或銷售利潤設定上限，無論藥品使用量如何，藥廠只能獲得限定份額的資本回報或利潤。這一工具實施條件苛刻，應用較少。歐盟國家中僅英國實行，稱為藥品價格控制計劃（Pharmaceutical Price Regulation Scheme，PPRS）的自愿利潤控制系統。這一政策下，英國政府與單個藥品生產企業協商，限定其一定時期內向國家衛生服務系統銷售藥品所能獲取的最大利潤額，無論這一時期內該藥品銷售量如何，利潤總額不得超過限額。

與成本加成定價一樣，該工具存在難以獲取藥品生產企業真實成本和利潤狀況的問題，要求國家藥品監管執法體系非常健全，且只適合在封閉系統中使用，難以核定跨國藥企利潤。與成本加成定價相比，其優點是所需信息量更少，使用更簡單。效果上，部分學者認為其支出控制作用甚微，甚至導致生產成本與報告成本的上升，英國藥品價格基本處于歐盟最高水平，且不斷增長[1，2]。但這一方式卻可穩定市場，促進投資和鼓勵研發投入[3]。

1.1.3 國際參考定價/外部參考定價（External price referencing/Comparative pricing systems/Cross-country referencing）。該政策工具下，定價機構通過對比選定的其他國家（地區）樣本中相同或相似藥品的出廠價格情況，最終以某種方式（取平均值或最低值等）確定本國藥品出廠價格，即對特定或同樣藥品在其他國家的定價情況對比后決定本國藥品定價。越來越多的國家應用這一方式。這一工具除減緩藥品支出增長外，也可保證本國藥品價格得到合理增長，并為新進入市場的藥品提供合理定價。現有資料看，除英國、瑞典、德國、丹麥、馬耳他以外有2 1個歐盟國家使用這一方式。

實踐中，各國制度設計存在些許不同。一是應用的藥品范圍不同，奧地利等1 0個國家對可報銷藥品采用這一方式；比利時、捷克、盧森堡則對所有藥品使用；而保加利亞、愛爾蘭、荷蘭、葡萄牙、挪威則只對處方藥應用。二是定價參照的國家（地區）也不同，低收入國家多選取藥品均價低的國家作參照，高收入國家則反之；部分國家，如塞浦路斯進行高低混搭。三是價格確定方式不同，大致分為取樣本國家（地區）相應藥品價格平均值，如奧地利、愛爾蘭、荷蘭等；取樣本國家（地區）相應藥品價格平均數作為進一步定價基數，如斯洛文尼亞取平均價的8 5%作為定價；取相應藥品價格較低的幾個國家的價格平均數，如挪威和斯洛文尼亞取價格最低的3個國家的平均數；取價格最低的樣本國家價格，如保加利亞和希臘。

這一工具的問題主要集中在技術方法和數據獲取上：一是藥品品牌、劑型、質量等諸多差別導致難以選定定價參考的藥品樣本；二是難以獲取其他國家藥品價格數據，難保數據精確和及時；三是不同國家藥品價格背后所包含利潤和附加稅收不同，難以比較；四是為保證定價合理和及時變動，須建立相應數據管理系統，成本較高。實踐中，這一方式的效果也被質疑。法國的相應措施使其部分藥品價格歐洲最低，但由于新藥引進，藥品總支出隨著處方量一起上漲。西班牙1 9 8 0－1 9 9 6年間藥品價格下降了3 9%，但處方量由于新藥的引進增長了1 0%，造成了同期藥品支出上漲了2 6 4%[4]。希臘1 9 9 4－2 0 0 0年間藥價下降1 7%，但處方量上升1 6%，最終藥品支出上升2 0 4%[5]。

1.1.4 談判定價。談判定價指由政府部門、參保者代表組織（如疾病基金）、醫療衛生機構等利用自己的專業知識和議價能力，通過與藥品生產商（或供應者）的談判確定藥品價格，其基本原理是代表廣大人群和擁有較大市場份額的政府、保險人及醫院，與患者相比他們對降低藥品價格更為敏感、專業知識更多、議價能力更強，可與藥品供應商更有效協商。

這一機制在歐洲多表現為2種形式：一是招標采購機制。1 7個歐盟國家應用這一工具[6]。藥品招標采購系統主要應用于住院治療用藥及針對特定人群（如軍隊、罪犯等）和特殊用處的藥品（如流行病控制計劃和公共衛生中使用的藥品），只有少數國家在門診藥品采購中使用招標方式，如德國、比利時和荷蘭。實踐中，除以價格高低作為談判目標外，藥品質量、可及性以及可靠的配送能力都在談判范圍內。這一工具實踐中也存在一些問題：首先需要完善而有效的監管機制，以保證談判公平和公正，部分轉型國家招標采購系統屢出問題就是缺乏有效的監管體系；其次對因專利等原因形成自然壟斷的藥品，招標采購難以對其價格進行控制。二是其他形式的政府與藥品產業的協議。這些協議通過要求藥品產業分擔藥品支出過度增長的風險，促使其降價或作出一定補償。部分國家（如奧地利、法國、西班牙和瑞典）采取與單個廠商簽訂價格-數量協議方式，根據藥品用量設定價格，若超出一定用量，則必須降價或對支付機構進行補償。實踐表明，以這種方式降低藥品支出的作用非常有限，且不受產業歡迎。

圖1 歐盟國家藥品支出控制政策工具簡圖Fig 1 Diagram of pharmaceutical cost containment tools in EU

1.1.5 藥物經濟學評價（Pharmaco-economic evaluation）。藥物經濟學評價是新出現的用于藥品支出控制的一種政策工具。藥物經濟學評價的基本邏輯是使用復雜和科學化的分析評估模型，將各種替代治療方法的成本、療效及疾病的社會成本等一系列因素納入考量，從而對比不同藥品對社會的價值。必須注意，由于社會價值難以轉變為價格，現行藥物經濟學評價方法大多并未用于對藥品直接定價，而僅能就藥品價值進行排序。實踐中，僅有芬蘭一國使用此工具。因此，藥物經濟學評價多用于比較針對同種疾病或癥狀不同的藥品的價值，并對其進行排序，幫助政策制定者選擇最有效、最經濟的藥品進入報銷目錄或臨床診療推薦藥品集。從歐洲看，大量國家建有專業機構進行藥物經濟學評價，如英國國家衛生質量標準署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、德國醫療服務效率和質量研究所（Institute for Quality and Efficiency in Healthcare，IQWIG）等。

1.2 作用于藥品流通企業的藥品支出控制政策工具

與藥品生產企業的出廠定價相同，藥品流通環節的定價政策也對藥品支出有極大影響。因此，各國普遍對流通環節服務者進行加價控制（Limiting margins），即控制藥品流通商從其業務中賺取的向零售藥店供貨的單位藥品批發價和其從生產商之間獲取藥品的進貨價之間的差額。根據現有資料，2 0個歐盟國家對流通環節服務商的藥價加成額或比例進行控制。塞浦路斯、丹麥、芬蘭、荷蘭、瑞典5個歐盟國家因為藥品流通環節的定價由流通商和生產商通過協商決定，而未對其藥品流通環節進行相應價格加成管制。

1.3 作用于零售藥店和藥劑師的藥品支出控制政策工具

對藥房和藥劑師的補償機制可分為以藥品為主和以服務為主兩大類。因此，相應費用控制政策工具也大致可分為面向產品和面向藥劑師服務2類。

1.3.1 面向產品實行零售差價控制。這一工具下，政府對零售藥店藥品批發價和零售價之間的加價水平進行管制。實踐中，所有歐盟國家都對藥店進行藥品加價控制，當然其所作用的藥品范圍有所不同，其中奧地利等1 0個國家對全部藥品的零售差價進行控制；德國等4個國家只對處方藥的零售差價進行管制；法國等國則只對報銷藥品的銷售差價進行管制。

歐盟國家控制零售差價的方式可細分為3類：一是固定比例加成，指相關部門對藥品零售者在藥品批發價上所附加的零售差價占批發價的比例予以限定。這廣泛應用于競爭性藥品零售市場。歐盟市場零售差價的加成比例通常固定，盡管不同國家比例不同，但大多數國家對處方藥的加成比例集中在3 0%[7]。二是零售差價總量限定（Maximized mark-ups）。這一方式多被第三方付款者（疾病基金或保險公司）使用。第三方付款者與相應藥店協商確定一定時期內藥品的零售差價總額，無論藥品銷售量如何，簽約藥店也無法獲得超出這一份額的補償。類似利潤控制方式，這一方式可能導致服務質量降低、藥品缺貨等問題。通常需要增加附加條款對服務質量進行限定，如保證藥品供應等。三是相機抉擇的零售差價（Digressive mark-ups）。這一方式下，政府根據藥品價格和屬性逆向設定各個藥品的零售差價。通常，高價藥品、品牌藥品零售差價份額較低，低價藥品、仿制藥品零售差價份額較高。其目的是鼓勵低價藥、仿制藥銷售，防止藥店過量推銷高價藥。

1.3.2 藥事服務費支付方式。藥事服務費支付方式不同，對藥劑師的激勵也不同。（1）按人頭付費方式，指付款人依據一定時期內與藥店或藥劑師簽約服務的人口數，按照人均定額預先支付一筆固定費用，用于支付這一時期內的藥事服務費，超支不補。這一方式下，藥店或藥劑師的收入由其服務的人數決定。必須注意，這一方式下必須保證藥店不在其銷售的藥品上增加各種附加的零售差價。這一機制的目的是使藥劑師收入與藥品使用量和價格脫鉤。（2）按處方服務量付費。在這一方式下，付款人按照藥店所提供處方數給予補償，對每一處方給予定額的處方服務費，其目的也是使藥劑師收入與藥品使用量和價格脫鉤。

但在現實中，以上2種方式對藥劑師的控制都存在問題。因為藥店多可從批發商處獲得各種形式的價格折扣，使理論上的利益脫鉤失效。這一現象在批發企業下屬的藥店中非常普遍，因此許多國家都建立了附加系統應對這一問題，如丹麥就禁止這種折扣的存在，英國和荷蘭則引入相應機制將零售業過量價格折扣收入予以征收作為其公立計劃的補償資金。

1.4 作用于其他供給系統的藥品支出控制政策工具

1.4.1 稅收優惠。在藥品零售價格中，稅收特別是增值稅（VAT）占據重要的比例。在大多數歐盟國家中，針對藥品的增值稅征收水平低于該國的標準增值稅水平。其中，中東歐國家的稅率多在5%左右，而塞浦路斯和馬耳他則對藥品免征增值稅。同時，一些國家對于不同的藥品征收不同增值稅，如法國對于特定藥品征收很低的增值稅，而愛爾蘭、瑞典和英國則對特定藥品免稅。

1.4.2 收益返還。（1）銷售超限返回。這一政策工具下，個體藥品生產者或團體（行業協會）事先與相關部門就藥品銷售總額進行談判確定，當現實中藥品銷售額超過這一限額時，藥品服務提供者將該藥品中的一定數額退還給支付者。（2）折扣（Rebates）。這一政策工具要求藥品提供者將其藥品銷售收入的一定份額返還付款者。通常指藥品生產廠商年度內可報銷藥品銷售收入的一定比例，與銷售超限返回相比，這一機制并無銷售超過一定份額的觸發條件，歐盟中德國、愛爾蘭和西班牙等國建有這一機制。（3）藥店收入返還（Claw back）。指藥品零售商（在歐盟國家指零售藥店）將其從批發商處獲得折扣或配藥費收入的一部分退還給第三方或付款者，或按照藥品目錄銷售價格的一定比例對付款人進行折讓。歐盟國家中英國和荷蘭使用這一工具。（4）藥品銷售協議（Price-volume agreement）。通常用于新藥，通常規定該藥品價格和年度預期銷售量，若銷售量超過預期數量，則超過規定數量以后的產品價格必須下降，如法國和西班牙。其目的是減少藥品支出與藥品支出預算的偏離程度以控制藥品支出，從而使藥品支出更接近預算，以控制藥品支出。這一政策工具非常新且缺乏實踐經驗，難以評估其影響，但與直接價格管制相比更易于實行，且這一機制只涉及藥品產業和付費者，對患者無直接影響。

對于收益返還政策，部分學者認為這一政策存在諸多問題，一是可能導致藥品創新的下降；二是過高的返還比率不利于企業的合并；三是這一制度降低了市場透明度，使其他國家藥品定價情況難以獲得，進而使國際對比定價方式難以使用；四是可能導致應用這一政策工具的藥品消費量下降，其他更昂貴可替換藥品消費量上升，從而實際支出上升。當然，這一工具可將創新藥品排除，不對藥品創新產生影響。

1.4.3 價格凍結（Price freeze）。價格凍結應用非常普遍，指將一定時期內的藥品價格固定在特定水平上，不允許提升或下降。按照藥品產業和監管者之間的協議或法律規定進行。依現有材料，比利時、丹麥、匈牙利、愛爾蘭、荷蘭、德國、英國、希臘、波蘭、愛沙尼亞等國對其可報銷藥品，意大利對其所有藥品都曾實施過價格凍結，詳見表1。

表1 歐盟部分國家藥品價格凍結政策實施年月Tab 1 Time of pharmaceutical price freeze in some EU countries

1.4.4 強制降價（Price reductions）。強制降價指政府部門通過行政命令或法律要求藥品生產商或銷售商降低藥品價格，達到減少藥品支出的目的。從現有資料看，2 0世紀9 0年代這一方式應用較為頻繁，進入2 1世紀后，應用國家數量逐漸減少。實踐中，這一方式使用后出現降價藥品供給量減少甚至斷供問題，詳見表2。

表2 歐盟部分國家強制降價政策實施年月Tab 2 Time of pharmaceutical price reduction in some EU countries

2 作用于藥品需求系統的藥品支出控制政策工具

2.1 作用于醫師的藥品支出控制政策工具

2.1.1 仿制藥補貼（Generic substitution）。這一政策工具下，政府向開具價格相對較低的仿制藥品處方開具者提供特殊補貼，從而激勵更多的醫師使用低價的仿制藥代替昂貴的原研藥和品牌藥，進而減少藥品支出。這一政策工具的應用條件是：相應藥品超出專利保護期后，市場中存在大量仿制該藥品的企業，且仿制藥與原研藥質量相近。這一政策工具下，政策制定者通常要求醫師開具處方時只開具藥品通用名而不是特定的藥品品牌，且隨著生產工藝的改進等原因，仿制藥和原研藥之間的質量和效果差異已趨微小。以瑞典為例的研究發現，這一方式有效降低了藥品支出[8，9]。這一政策工具的優點是，在控制藥品支出的同時，保持了服務質量，也保持了藥品產業的創新力。當然，使用這一工具，管理者必須保證仿制藥和原研藥具有相同質量，并對患者、醫師、藥劑師進行仿制藥安全、效率等方面的教育。

2.1.2 藥品處方集（Drug formularies）和藥品公告（Drug bulletins）。藥品處方集和藥品公告所遵循的邏輯是為處方開具者提供可操作的不斷更新的藥品信息及處方開具指南。現在藥品處方集和藥品公告被歐盟國家廣泛使用。藥品處方集是指能夠提供每一藥品的摘要信息的參考材料，這些資料包括每個藥品的通用名、使用條件、禁忌證、用量、副作用等內容，較為成熟的處方集為英國國家目錄（British National Formulary，BNF）和荷蘭的“Farmacotherapeutisch Kompas”。

2.1.3 臨床指南（Therapeutic guidelines）。在藥品處方集提供藥品基本信息的基礎上，臨床指南則向醫師提供針對每種疾病最合理治療方式和用藥的指導，通常這些指南與一些獎罰和教育手段相結合。學術界對該方式的效果評價不一，部分學者認為臨床指南可以有效幫助醫師提高和改善醫療質量，實現合理治療，也能保障支付者進行病歷回顧和保險政策的設計[10]；另外部分學者的研究發現，過度繁雜的臨床指南又會影響服務質量，需專業人士參與設計，以防止這些問題的出現。如，法國由于臨床指南過多且政府監管能力有限，醫師很少遵循臨床指南[11]；也有學者認為指南對于醫師的處方行為并不產生影響[12]，必須注意藥品處方集和臨床指南等若不強制實行，只能緩慢改進醫師處方行為。

2.2 作用于患者的藥品支出控制工具

2.2.1 報銷目錄。歐盟國家的藥品報銷目錄有可報銷目錄和不可報銷目錄2種。（1）可報銷藥品目錄（Positive list）。這一目錄指只有列入目錄的藥品才可獲得醫療保障計劃報銷。歐盟國家實踐中，奧地利等2 3個國家建有可報銷藥品目錄。（2）不可報銷藥品目錄（Negative list）。這一概念與可報銷藥品目錄相對，這一目錄中的藥品都不可以獲得醫療保障制度的報銷。從現有資料看，只有德國和英國建立相應目錄。

2.2.2 內部參考定價（Reference price system）。內部參考定價是一種通過限制藥品報銷水平實現藥品支出控制目標的一種政策工具。這一工具下，第三方支付者將藥品依據相應分類標準（通常為某種疾病的治療用藥）分為不同組，并為每組設定一個藥品報銷的上限，患者可以自主選擇藥品分組中的某一藥品購買，只是所購藥品價格超出上限部分由個人自付。其實質是一種藥品支出共付機制，目的是增加患者和醫師對藥品價格的敏感度，降低藥品使用量。這一機制可增加市場透明度，減小相同組中藥品之間的價格差異，其主要目的是引導醫師和患者選擇廉價藥品，激勵某一分組中藥品價格較高的生產企業主動降低價格，激勵醫師和患者關注替代藥品，促進藥品市場的透明度；同時實現藥價控制目標。這一方式適用于作用原理和療效相仿的藥品。

這一工具在實踐中表現良好，自德國1 9 8 9年建立后，歐盟國家紛紛模仿，荷蘭、丹麥和瑞典在2 0世紀9 0年代早期建立這一制度；中東歐國家也在9 0年代中期建立了這一機制，如1 9 9 1年匈牙利；進入2 1世紀后，又有1 0余個國家建立這一制度。文獻表明，這一工具激勵患者采用仿制藥品替代專利藥品，使許多國家藥品費用出現下降，如德國、英國和瑞典[13]。但部分學者研究發現內部參考定價體系外用藥量和價格上升抵消了這一效果，使效果短期化，如荷蘭、新西蘭、德國和意大利的情況[14]，特別是醫師更傾向于使用體系外藥物，以減少對患者的解釋工作。部分研究發現，這一工具不利于公平，實行這一方式后英國部分地區老年人藥品支出上漲，這是挪威和瑞典最終放棄這一方式的重要原因。

2.2.3 共付機制（Co-sharing）。藥品共付機制指保險人或其他第三方付費人要求參保者在享受藥品服務時承擔部分費用以控制藥品支出的一種方式。根據OECD的定義，大致可分為起付線（Deductibles）、共付保險（Co-insurance）和共付費用（Co-payment）。其中，共付費用又被稱為使用者付費（User fee），指對每次藥品服務支付固定費用；共付保險指服務使用者需承擔其享受的藥品和服務價格的一定比例；起付線指消費者必須自付一定數額資金，方能享受報銷服務。這一工具的目的包括通過增加消費者付費來改變消費者行為和防止道德風險。其中，奧地利等7個國家要求消費者支付共付費用；比利時等1 5個國家采取共付保險；愛爾蘭和瑞典等國則實行藥品費用起付線。

必須注意的是，共付機制會對脆弱人群的藥品及相關服務可及性產生不利影響。因此，幾乎所有歐盟國家都有弱勢人群保護計劃，如共付費用減免、年自付費用兌額限制等。

3 關于藥品支出控制工具應用的思考

3.1 藥品支出控制政策工具的選擇和應用與一國復雜的國情有關

歐盟各國實行的藥品支出控制政策工具及其組合各異，這與相應國家的政治、經濟、文化及技術環境的特殊性有關。如上文所述，任何一種藥品支出控制工具都有特殊的應用環境和限制，如藥品監管體制的成熟度、藥品產業的集中程度、批發商和生產商之間的關系、藥品銷售者與處方開具者之間的關系、藥品的補償和報銷機制、醫院和醫師的組織方式和執業形式等。如果不具有相應條件，冒然應用某一政策工具則可能難以取得所期望的政策效果，甚至惡化藥品支出狀況，如在歐盟運行良好的招標采購體系在中東歐的運行狀況都不甚良好。而要求成本和利潤透明、藥品產業集中度高的成本加成定價和藥品利潤控制方式僅能在極少數國家有效運行。因此，我國在選擇藥品支出控制政策工具時，必須考慮我國的特殊國情來選取合適的政策工具。

3.2 無完美的單一控制工具，一國的藥品支出控制工具由一系列政策工具組合而成

每個歐盟國家的藥品支出控制工具都是由一系列政策工具組合而成的復雜體系，從而形成自藥品生產、流通直至使用環節的環環相扣的藥品費用控制體系。以英國的可報銷藥品為例，其藥品支出控制工具就是一個完整的體系。首先，國家衛生服務體系中藥品的零售價由“名為自愿、實為強制”的藥品價格管制計劃決定。同時為緩解利潤控制的不良影響，保證企業創新力，又對相應企業提供種類繁多的津貼，如市場津貼、創新津貼、研究與發展津貼等；對特定藥品提供免稅待遇。其次，為進一步緩解藥品支出增長壓力，政府和國家衛生服務管理部門使用價格凍結和相機抉擇的藥品定價及藥品收入返還等政策工具；患者方面則有完善的費用共付機制以及對弱勢人群保護機制等。

3.3 藥品支出控制政策工具的不良影響需要相應機制進行彌補

依據現有研究，藥品支出控制機制將造成一系列不良影響。首先，藥品價格管制將影響到藥品的價格和藥企的研發投入，進而影響到藥品創新，甚至藥品質量；其次，藥品價格管制將通過對已有價格的影響，影響到藥品使用的成本和價格，這可能導致2種情況：一是低價可以導致藥品的充分使用；二是可能導致已有藥品的過度使用。此外，藥品價格控制將影響到新藥品的使用，降低患者福利，如治愈率和人均預期壽命的增長放緩甚至停滯。同時，針對需方的藥品支出控制方式也會導致一系列負效應，如個體難以享受足量藥品治療等。針對這些問題，歐盟國家，尤其老歐盟國家都有相應完善的體制進行彌補，如對藥企提供創新補貼、專利權保護機制、脆弱患者保護機制等以克服藥品支出控制的不利影響。

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Review of Pharmaceutical Cost Containment Policies：on the View of European Union Experience

ZHAO Bin，LIANG Hai-lun，WANG Hu-feng（Dept.of Health Policy and Management，School of Public Administration，Renmin University of China，Institute for Social Security Research，Beijing 1 0 0 8 7 2，China）
David Weis（Dept.of Human Medicine，School of Medicine，Witten/Herdecke University，Witten 5 8 4 5 2，Germany）

OBJECTIVE：To provide reference for the improvement of pharmaceutical price management system in China.METHODS：The main parts which pharmaceutical cost containment policies acted on were divided into supply system and demand system.The former was divided into manufacturer，distributor and retailer in respect of circulation，and the latter was divided into physicians and patients.Based on this framework，the pharmaceutical cost containment tools which were used in European union countries were classified and the effect and pros and cons of them were reviewed.RESULTS&CONCLUSIONS：The selection and application of pharmaceutical cost containment policies are in relation to the condition of different countries.There is no single best policy tool，and national pharmaceutical cost containment policies are made up of a series of policy tools.It needs remedy mechanism to contain the negative impact of the pharmaceutical cost containment policies.

Pharmaceutical cost；Containment policies；European Union；Price；Experience

R9 5

C

1 0 0 1-0 4 0 8（2 0 1 2）2 9-2 6 9 6-0 6

DOI1 0.6 0 3 9/j.issn.1 0 0 1-0 4 0 8.2 0 1 2.2 9.0 3

Δ教育部人文社會科學重點研究基地中國人民大學歐洲問題研究中心重大項目（2 0 0 7 JJKGJW2 5 4）；中國人民大學-英國國家衛生醫療質量標準署合作項目

＊博士研究生。研究方向：衛生政策和管理。電話：0 1 0-6 2 5 1 4 8 6 8。E-mail：ericzhao.ruc@gmail.com

#通訊作者：教授，博士。研究方向：醫改政策、醫療保險、藥物政策。電話：0 1 0-6 2 5 1 4 8 6 8。E-mail：wanghufeng@mparuc.edu.cn

2 0 1 1-0 8-2 2

2 0 1 2-0 2-1 8）

＊主任藥師，碩士。研究方向：醫院藥事質量管理。電話：0 2 0-3 6 6 5 4 4 5 6。E-mail：hanliping@1 6 3.com