結合JCI標準加強我院病區科室藥品管理

劉世林，楊曉蓉，黃亮，張伶俐#

（1.四川大學華西第二醫院藥劑科，成都6 1 0 0 4 1；2.四川大學華西醫院門診部，成都 6 1 0 0 4 1）

結合JCI標準加強我院病區科室藥品管理

劉世林1＊，楊曉蓉2，黃亮1，張伶俐1#

（1.四川大學華西第二醫院藥劑科，成都6 1 0 0 4 1；2.四川大學華西醫院門診部，成都 6 1 0 0 4 1）

目的：加強病區藥品管理，保證患者用藥安全。方法：結合《美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準》（下簡稱JCI標準）藥品管理原則，從普通藥品基數管理、藥品貯存與養護、高危藥品管理、麻醉藥品和一類精神藥品以及急救藥品管理進行行政和技術干預，制訂持續改進的方法和流程。1 2個月后評價干預效果，并與干預前進行比較。結果：1 2個月后，普通藥品未按要求貯存（8 vs.1 9）、未規范放置（1 1 vs.7 8）和藥品基數不符（0 vs.1）等均較干預前減少，差異有統計學意義（P＜0.0 5）；各病區高危藥品、麻醉和一類精神藥品、急救藥品管理合格率達到1 0 0%。結論：結合JCI標準后，加強了我院病區藥品管理的制度化、規范化及多部門協作，促進了藥品管理和用藥安全的持續改進與提高。

JCI標準；病區；藥品管理

1 JCI標準有關病區藥品管理的框架原則

JCI標準認為：藥品管理包括醫療衛生機構向患者提供藥物治療的系統和流程，涉及到多學科工作人員協調一致的工作。組織和管理部分要求“由取得相應執業資格的藥師、技術人員或其他受過培訓的專業人員監管藥房或藥學部門”。從該釋義中不難看出，其監管工作包括了藥品遴選、采購、貯存、使用的全過程，提示病區藥品管理必須受到藥學部門的監督，涉及病區藥品管理的相關人員應該接受藥品相關的技術培訓。

病區藥品管理中重要的內容之一在于正確、安全地貯存藥品，JCI標準提供的原則包括：（1）貯存條件應保證藥品的穩定性；（2）根據適用的法律對管制藥品進行嚴格登記；（3）藥品應準確標明其成分、失效期和注意事項；（4）除非臨床需要，濃縮電解質溶液不得貯存于病房，如需病房貯存，應采取適當措施以避免誤用；（5）根據醫院規章制度對所有藥品貯存區定期檢查，確保藥品存放正確；（6）應明確規定如何識別和存放患者自帶藥品。

2 運用JCI標準加強我院病區藥品管理的方法

2.1 成立病區藥品質量管理小組

此前，病區藥品管理常常采用病房護士長負責、辦公室護士兼職管理的模式，這種管理存在的弊病是缺乏藥學專業技術人員的指導，缺乏醫療質量控制和藥學部門的監督，缺乏統一標準和質量控制指標。JCI標準的推行，勢必要求護理部和藥劑科進行有效溝通和積極合作。在醫院領導的帶領下，我院建立了三級質量控制管理網絡，成立由藥劑科主任、護理部主任共同負責，大科護士長、病區護士長及臨床藥師共同參與的病區藥品質量管理小組。該小組結合我院病區藥品管理存在問題的實際情況制定制度和標準。如針對制度建立不完善、實施和評價系統不規范等，從臨床常見問題和原因入手，根據JCI標準編寫規章制度和質量控制標準，并進行質量體系評價，用于質量管理持續改進。

2.2 加強員工培訓

標準制定后，還需要對所有病區藥品的保管及使用者加強教育和培訓，才能保障標準的執行。護士是臨床各科室藥品保管及使用的直接責任者，但由于所學專業不同，護士對藥品管理特別是藥品儲存保管的知識掌握較少。藥劑科組織全院護理人員學習藥品保管、養護、配用等相關知識，樹立藥品科學管理意識；對負責藥品管理的護士進行專門指導；制定全院統一的麻醉藥品及精神藥品使用登記本、急救藥品目錄及使用登記本、需存放冰箱藥品目錄等，為護理人員的日常管理提供技術支持。

2.3 建立病區藥品質量監測考核指標

護理部首先將病區藥品管理納入病區護理質量的考核內容，病區藥品質量管理小組根據質量管理標準制定了病區藥品檢查專用評分表，每月對全院各病區藥品進行量化檢查評分，總分值1 0 0分，具體檢查項目、分值及要求如下。

2.3.1 普通藥品基數管理。本項1 0分。檢查方式：查基數藥品表和藥品數量。檢查要點：①建立適宜的基數藥品（包括常用液體）表（5分）：無基數藥品表扣5分；自行更改基數表未報藥劑科備案扣5分。②藥品數量與藥品基數、當日領用量相符（5分）：如果不相符且無合理解釋扣5分。

2.3.2 藥品貯存與養護。本項3 4分。檢查方式：查溫/濕度計及記錄、藥品擺放和藥品標識、藥品冰箱標識。檢查要點：①存儲藥品的區域配備溫/濕度計，并有每日早、晚溫/濕度記錄（5分）：未配備扣5分，無記錄扣4分，記錄不完整、不規范、不及時扣0.5分/處，超過規定范圍而未見處理措施和記錄扣2.5分/處。②藥品分類擺放（2分）：口服、注射、外用藥混放扣2分/處。③要求避光，禁止倒置存放的藥品須按要求存放（5分）：未按要求存放扣1分/處。④藥品有明確標識（2分）：不相符扣0.5分/處。⑤藥品效期管理，先進先出（1 0分）：查見近效期（3個月內，無特殊情況）品種扣0.5分/個，失效品種扣1 0分/個。⑥藥品冰箱有明確標識，只存放藥品（5分）：無標識扣2分，冰箱存放有血液標本、食品等非藥品扣3分，冰箱藥品擺放散亂扣2分。⑦藥品冰箱配溫度計，有每日早、晚溫度記錄（5分）：未配備溫度計扣5分，無溫度記錄扣4分，記錄不完整、不規范、不及時扣0.5分/處，溫度超過規定范圍而未見處理措施和記錄扣2.5分/處。

2.3.3 高危藥品管理。本項1 5分。檢查方式：查高危藥品專柜標識、基數表、藥品數量。檢查要點為：①高危藥品帶鎖專柜存放，有明確標識，不得與普通藥品混放（1 0分）：未于帶鎖專柜存放及有高危藥品而未納入專柜管理本項不得分，專柜無“高危藥品”標識扣4分，專柜混放有普通藥品扣1分/處。②藥品數量和藥品基數、當日領用量相符（5分）：數量不符且無合理解釋扣5分。

2.3.4 麻醉藥品和一類精神藥品管理。本項3 5分。檢查方式：查保險柜、鑰匙和管理人；查基數；查藥品、處方、空安瓿數量和記錄。檢查要點為：①配備保險柜，專人負責管理（1 0分）：無保險柜本項不得分，并立即取消該病區麻醉藥品和一類精神藥品管理資格，收回基數藥品；藥品未及時入柜，隨意擺放扣8分；保險柜鑰匙無專人管理，隨意擺放扣5分；管理人將鑰匙帶走致無法查看和取用扣2分。②藥品基數與藥劑科登記備案的數量相符（5分）：不相符不得分。③有自藥劑科領取藥品和使用藥品的記錄，包括藥品名稱、規格、數量、批號以及人員簽名，書寫規范（5分）：無記錄扣5分，記錄不完整、不規范、不及時、提前記錄均扣1分/次。④每班交接，交接記錄含藥品與空安瓿數量及人員簽名，書寫規范（5分）：無記錄扣5分，記錄不完整、不規范、不及時、提前記錄均扣1分/次。⑤麻醉藥品、一類精神藥品注射液的處方用量少于最小藥品包裝時，取用后剩余藥品按要求廢棄，有記錄并有執行者和監督者簽名，書寫規范（5分）：無記錄扣5分，記錄不完整、不及時、提前記錄均扣1分/次。⑥使用帶編號的麻醉和一類精神藥品專用處方開具（5分）：使用非專用處方開具扣2分/張，用無編號舊專用處方開具扣0.5分/張。

2.3.5 急救藥品管理。本項6分。檢查方式：查急救車物資清單、藥品、藥品標識和效期。檢查要點：①急救車上藥品品種、數量與該病區急救物資清單所列藥品相符（3分）：不相符扣3分/個。②標識明確，易于取拿，無過期、變質、破碎的藥品（3分）：查見過期、變質、破碎品種扣2分/個，查見近效期未及時更換者扣0.5分/個。

2.4 制定持續改進質量的方法和流程

病區藥品質量管理小組每月統計檢查結果，將存在問題及時通過通報、培訓等方式反饋給護理部和病區護士長，并提出合理化建議。病區護士長負責制訂改進方法和流程。質量控制小組在下月檢查中對上月存在的問題進行專項重點檢查，督促進一步規范和完善病區藥品管理。

3 效果

運用JCI標準管理1 2個月后，各病區麻醉和精神藥品、高危藥品、急救藥品管理合格率達1 0 0%。檢查科室9 8種普通藥品基數，未按要求貯存、未規范放置和藥品過期的數量均較實施前減少，差異有統計學意義（P＝0.0 4 2，9 5%CI（1.0 5 6－8.4 4 4）），見表1。

表1 運用JCI標準管理前、后藥品管理情況比較（n）Tab 1 Comparison of the effects of JCI standard before and after implementation（n）

4 結語

在衛生部醫院等級評審標準和“質量萬里行”檢查標準中，病區藥品管理已作為醫療機構藥事管理的一項內容，但由于其通常由護理人員具體執行，缺乏藥學專業技術支持和監督，成為藥事管理中的難點。通過JCI標準認證工作，促進了病區藥品管理所涉多部門的溝通和配合：醫療質量控制管理部門進行行政干預；藥劑科提供藥學專業技術支持，制定標準、培訓、督導檢查；護理部負責標準的具體施行，接受藥劑科病區質量管理小組的反饋，促進病區護士在藥品管理工作中的持續改進。

[1] 翟所迪，張曉樂.病房藥品管理的持續改進[J].中國護理管理，2 0 0 7，7（3）：1 2.

[2] 美國醫療機構評審國際聯合委員會.美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準[M].第3版.北京：中國協和醫科大學出版社，2 0 0 8：3 4.

[3] 吳向紅.采用國際認證標準提高醫院質量管理水平[J].中國衛生質量管理，2 0 0 9，1 6（3）：7 4.

[4] 朱君亞，趙彩蓮，酈 忠.基于JCI標準的醫院質量管理新體系的探討[J].中華醫院管理雜志，2 0 0 5，2 1（1）：1 4.

[5] 楊旭芳，宣彩君.持續質量改進在病區高危藥品管理中的應用[J].中國藥房，2 0 0 9，2 0（1 3）：9 7 1.

Enhancement of Ward Departments Management of Medicines in Our Hospital Based on JCI Standard

LIU Shi-lin，HUANG Liang，ZHANG Ling-li
（Dept.of Pharmacy，West China Second University Hospital，Sichuan University，Chengdu 6 1 0 0 4 1，China）
YANG Xiao-rong（Outpatient Department，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 6 1 0 0 4 1，China）

OBJECTIVE：To enhance ward management of medicines，and to gurantee the safety of drug use.METHODS：Based on American Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations International Accreditation Standards for Hospitals（called JCI for short），the standard，system and work flow of ward management of medicines were established，and index for performance check were all determined，such as base of drug management，drug storage and conservation，the management of high-risk drugs，narcotics and class Ⅰpsychotropic substances and emergency drugs.1 2months later，the effects of JCI standard were compared before and after the implementation.RESULTS：1 2months later，the number of drugs which were not stored in accordance with standard（8vs.1 9），not placed in right place（1 1vs.7 8）or drug base not imcompatible（0vs.1）were decreased，there was statistical significance（P＜0.0 5）；the qualified rate of the management of high-risk drugs，narcotics and classⅠpsychotropic substances and emergency drugs all reached 1 0 0%.CONCLUSION：The use of JCI standard enhances the systemization and standardization of ward medicines management and cooperation of departments，and contributes to the improvement of drug management and the safety of drug use.

JCI standard；Ward；Management of medicines

R9 5

C

1 0 0 1-0 4 0 8（2 0 1 2）2 9-2 7 2 4-0 2

DOI1 0.6 0 3 9/j.issn.1 0 0 1-0 4 0 8.2 0 1 2.2 9.1 3

醫院病區藥品的日常領用、貯存、養護、使用等均由護理人員完成，往往缺乏藥學專業技術人員的監督和指導，如果管理不當可嚴重影響藥品質量，直接威脅患者用藥安全，甚至引發醫療糾紛[1]。醫院藥學部門應將病區藥品管理納入其醫療質量管理中，從醫院藥事管理和藥學專業技術角度出發干預病區藥品管理，減少浪費，防止差錯事故發生，確保臨床用藥安全。

《美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準》（下簡稱JCI標準）[2]是衡量醫院醫療質量管理水平、保障患者安全的良好工具[3]。為符合評審機構的國情，JCI標準中絕大部分只是提供了行動的框架和方向，并未規定必須達到的具體質量指標[4]。四川大學華西第二醫院藥劑科自2 0 0 9年1月起，以JCI認證為契機，成立病區藥品質量管理小組，在JCI藥品管理框架原則下，結合醫院實際情況制定了病區藥品質量管理標準、制度和工作流程，具有很強的針對性、實用性及可操作性，并與醫療質量管理辦公室、護理部一起開展了一系列培訓、檢查、督導，保證了病區藥品管理的持續改進[5]，收到滿意的效果，現報道如下。

＊主管藥師。研究方向：醫院藥學。電話：0 2 8-8 5 5 0 3 0 5 9。E-mail：shilin5 5 3 6 3 3 1@1 6 3.com

#通訊作者：主任藥師，碩士研究生導師。研究方向：循證臨床藥學和藥事管理學研究與實踐、循證決策與管理。E-mail：zhlingli@sina.com

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