介入治療應用于老年惡性梗阻性黃疸患者的臨床療效觀察

茍中華 何明學

惡性梗阻性黃疸是由于膽管惡性腫瘤或其他多種惡性腫瘤侵犯或壓迫肝內外膽管造成膽管阻塞，引起梗阻性黃疸的一組綜合征。臨床表現為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿液深黃、陶土色大便，患者常伴有食欲下降。臨床上常由于病變生長部位較高、病變較晚期或高齡合并其他夾雜癥不能通過外科手術切除腫瘤緩解黃疸[1]。需行姑息性介入治療，經皮經肝穿刺膽汁外引流、內外引流、內引流、支架植入等緩解黃疸。2005年1月-2010年12月筆者對本院住院治療的63例惡性梗阻性黃疸老年患者進行經皮經肝穿刺膽管引流術介入治療，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月-2010年12月在筆者所在醫院住院治療的惡性梗阻性黃疸老年患者126例，其中男74例，女52例，年齡61～84歲，平均(66.8±4.5)歲。膽管梗阻原因：胰頭癌63例，膽囊癌7例，膽管癌45例，胃癌或結腸癌13例；根據阻塞位置進行分類：膽管中段或下段阻塞76例，肝門區阻塞50例?；颊呔驮\后實驗室檢查提示：總膽紅素(TBIL)升高，并以結合膽紅素升高為主；影像學檢查：超聲、MRCP、增強CT、經皮經肝穿刺膽管造影等提示肝內和(或)肝外膽管擴張，排除膽管結石等良性病變所致。將患者根據治療方法分為觀察組與治療組，每組63例。觀察組進行經皮經肝穿刺膽管引流術介入治療，對照組進行開腹手術引流治療。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者在常規治療的基礎上進行開腹手術引流治療，患者均為存在術后切除可能且術中情況確定無法進行根治性手術或穿刺引流的患者，以膽管梗阻的位置進行手術方式確定，分別進行膽總管十二指腸吻合、高位膽管空腸吻合、膽總管十二指腸架橋引流、肝總管空腸吻合與膽管外引流術。

觀察組患者在常規治療的基礎上進行經皮經肝穿刺膽管引流術介入治療，均為無法進行ERPC或治療失敗的患者。治療方法：行PTC并了解膽道梗阻部位、程度和范圍后退出穿刺針，然后透視下經右肝管屬支重新穿刺。穿刺針進入選擇的肝管屬支時可見到含造影劑的肝管有輕微移動，回抽見膽汁或注入造影劑證實穿刺成功后，插入微導絲向肝管方向，退出穿刺針后將穿刺點的皮膚用刀片切0.5 cm左右的切口。順微導絲置入PTCD套管針，當套管針進入肝管并有轉彎前金屬細針不能再進，以免損傷，而塑料管可適當多進些，然后將微導絲、金屬細針與塑料細管一起退出，當有膽汁流出或經造影證實后插入超滑導絲，探查通過阻塞段，必要時可交換成造影導管，調整方向后再用導絲探查，盡可能越過阻塞段。

1.3 評價方法 患者血清膽紅素檢查以術前最后一次檢查與術后4周內最后1次檢查確定膽紅素下降超過50%為標準，同時對患者平均住院時間、平均住院費用與并發癥情況進行統計分析[2]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件分析處理，計量資料以(±s)表示，組間進行t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組患者穿刺成功63例，成功率為100%，其中穿刺右側肝管45例，左側肝管11例，兩側肝管同時穿刺7例；置入支架21例，放置外部和內部引流導管19例，只放置外部引流管13例。術后梗阻復發5例(7.94%)，膽道感染7例(11.11%)，膽汁漏出1例(1.59%)，無急性胰腺炎與膽道出血。對照組患者均手術成功，無死亡，其中行膽總管十二指腸吻合11例，高位膽管空腸吻合5例，膽總管十二指腸架橋引流21例，肝總管空腸吻合12例，膽管外引流術14例。術后引流管阻塞4例(6.35%)，膽道感染11例(17.46%)，切口裂開9例(14.29%)，膽道出血8例(12.70%)，膽汁漏出3例(4.76%)，無急性胰腺炎與膽道出血。兩組患者治療后的臨床效果比較，見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床效果比較

3 討論

惡性腫瘤引起的膽道梗阻性黃疸是臨床常見病，最有效的治療手段是外科腫瘤切除加膽腸吻合術。如腫瘤無法切除，行姑息性的膽腸吻合術也可有效解除黃疸。但對于阻黃患者，往往全身情況較差，肝功能異常明顯，承受手術有一定難度。經皮經肝膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD 或PTBD)是在PTC基礎上發展起來的一項介入治療技術，己成為惡性梗阻性黃疸的一個常用姑息性治療手段[3]。在臨床上良性和惡性病變所致的梗阻性黃疸，均可行PTCD治療，這項治療技術能很快緩解肝內膽管的張力，明顯改善癥狀，從而可為擇期手術創造條件，也可作為長期姑息治療手段，以延長患者壽命。近年來，隨著穿刺器具和穿刺技術的逐步改善和發展，PTCD已形成了包括膽管外引流術、內外引流術、內引流術等多種介入治療技術。治療中可根據患者的病變類型和程度選擇不同的引流方式。我國自20世紀80年代開始應用此項技術，目前已在各地區廣泛應用。經皮經肝膽道內支架引流術(expandable metallic bilian endoprosthesis，EMBE)在膽道系統的應用研究是在1985年Carraseo等開展膽管內留置Gianturco型EMS的實驗研究之后發展起來的。1988年和1989年，日本及歐美學者相繼發表了將此項技術用于臨床的應用報告。此后，這項技術在國內外逐步得到推廣和應用，我國徐克等于1993年首次發表應用EMBE治療梗阻性黃疸的臨床應用報道。近年來，幾種國產膽道支架相繼問世并用于臨床，獲得了良好的效果。

PTCD作為一種姑息性療法，其作用主要是讓患者無黃疸生存，從而提高其生活質量，一定程度上延長壽命，而對惡性原發病變并無治療作用，因此，在進行此項治療時，應盡可能同時采用局部放療或化療的方法對原發病進行治療。有報道53例實施膽道金屬內支架治療惡性阻塞性黃疸的病例，其中膽管癌29例，膽囊癌17例，淋巴結轉移5例及膽管細胞癌2例。19例并用了外部照射和(或)腔內照射。1個月內死亡5例(8.5%)，均死于癌癥。并用放療的病例6個月生存率為36.8%，1年生存率為21.1%，2年生存率為11.1%；而未并用放療的病例的生存率分別為25.9%、11.1%、0[4]?？梢姴⒂梅暖煹牟±媛瘦^高。有10例因膽道支架再閉塞而再發黃疸，其中膽管癌8例，膽囊癌1例，淋巴結轉移1例。拔除外引流后的惡性閉塞病例中累積無黃疸生存率，并用放射線治療的膽管癌病例為6個月97%，1年26.5%，2年13.3%；未并用放療的膽管癌分別為37.5%，18.6%，0?？梢姴⒂梅暖熀缶S持無黃疸期的時間較長。關于黃疸的再發率根據報道為17%～57%，其主要原因是腫瘤向支架腔內以及留置支架以外的膽管內浸潤所致。

[1] 李茂全，張家興，陸晨暉，等.惡性梗阻性黃疸介入綜合治療[J].中華醫學雜志，2008，88(39)：2743-2747.

[2] 羅正德，諶祖建，范慧珍，等.28例惡性梗阻性黃疸介入治療的臨床應用[J].現代預防醫學，2011，38(24)：5149-5150，5153.

[3] 馬凱，任金平，申翔宇，等.影響惡性梗阻性黃疸介入治療效果的原因分析[J].中國當代醫藥，2011，18(18)：110，112.

[4] 童耀英，王衛東，陸進，等.肝穿刺肝膽管支架治療惡性梗阻性黃疸的護理[J].中華全科醫學，2008，6(12)：1310-1311.