曲美他嗪聯合瑞舒伐他汀治療缺血性心肌病心力衰竭的療效

郝冬琴 宋付凱 韓文杰 劉恒亮 趙友民 (鄭州人民醫院心血管內科，河南 鄭州 450003)

缺血性心肌病(ICM)是由于心肌長期缺血引起心肌纖維化所致，主要表現為心臟擴大、心力衰竭和心律失常。其中，對于心力衰竭的傳統治療，主要以地高辛、利尿劑、血管緊張素轉移酶抑制劑/血管緊張素轉移酶受體拮抗劑(ACEI/ARB)以及β受體阻滯劑為主，但心力衰竭的發病率及死亡率仍較高。本研究在心力衰竭傳統治療方案上加用曲美他嗪和瑞舒伐他汀，觀察對ICM心力衰竭患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2011年3月收治的ICM心力衰竭患者74例，男43例，女31例，年齡60～82〔平均(68.8±9.1)〕歲。入選標準：①符合國際心臟病協會及世界衛生組織(WHO)1979年關于ICM的診斷標準。②按美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級;③左室射血分數(LVEF)＜40%。排除急性左心功能不全、合并有瓣膜性心臟病、明顯肝腎功能障礙的患者。將其隨機分為兩組，對照組37例，男21例，女16例，年齡60～80〔平均(66.7±5.3)〕歲，心功能Ⅲ級28例、Ⅳ級9例;觀察組37例，男22例，女15例，年齡61～82〔平均(67.6±5.7)〕歲，心功能Ⅲ級27例、Ⅳ級10例。兩組患者性別、年齡及心功能分級等一般資料比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入選的患者均先接受基礎治療：抗凝、抗血小板、洋地黃類、利尿劑、硝酸酯類、ACEI/ARB。治療組在以上治療的基礎上加用曲美他嗪〔萬爽力，施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準字H20055465〕20 mg，3次/d;瑞舒伐他汀(商品名：可定，阿斯利康制藥公司生產，國藥準字J20090092，10 mg/片)10 mg，每晚1次。兩組療程均為6個月，治療前及治療結束時檢測心功能級別、常規實驗室檢查、心臟正位數字化攝影、心臟彩超(專人測定)。比較用藥前后臨床療效、LVEF、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)。全部病例治療前后分別測定6 min步行試驗(6MWT)，以6 min步行距離作為心功能的評定標準。

1.3 心功能療效判斷標準 顯效：心功能改善Ⅱ級或以上;有效：心功能改善Ⅰ級;無效：心功能無改善或惡化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料用s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效比較 治療6個月后治療組臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組心功能改善情況比較(n)

2.2 兩組治療前后心臟結構和心功能指標比較 兩組治療前LVESV、LVEDV、LVEF、6MWT水平比較差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。6個月療程結束后復查時，兩組LVESV、LVEDV、LVEF及6MWT均比治療前有明顯改善，同時，治療組和對照組治療后各項指標比較均有差異，治療組優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前和治療6個月后心臟結構和心功能指標比較( s，n=37)

表2 兩組治療前和治療6個月后心臟結構和心功能指標比較( s，n=37)

與治療前比較：1)P＜0.05;與對照組比較：2)P＜0.05

治療組治療前 58.16±5.35 71.78±7.07 28.51±3.48 238.54±27.57治療后 49.24±6.061)2)62.30±8.261)2)37.95±4.531)2)351.73±71.031)2)對照組治療前 58.15±5.00 71.84±7.01 28.57±3.17 238.11±27.34治療后 51.90±7.501) 65.14±9.621) 34.84±3.061)301.86±62.991)

2.3 不良反應 兩組治療后均未見肝腎損害等不良反應。

3 討論

ICM是慢性心力衰竭的一個重要原因。大量研究資料表明，心力衰竭發生、發展的基本機制是心室重構。而相關實驗已證明，炎性機制在心力衰竭中扮演著重要角色。心肌損傷后可以表達腫瘤壞死因子、白細胞介素-1(IL-1)和IL-6家族類的細胞因子，但其長期表達可能導致心力衰竭。具有負性肌力作用的心肌促炎細胞因子抑制心肌收縮力，導致心肌纖維化及細胞凋亡，而有些抗細胞炎性因子如IL-10有利于心室重構〔1〕。瑞舒伐他汀可以恢復細胞因子的平衡，從而部分恢復鈣調節蛋白，從而增加心臟收縮力、延緩心室重構，改善心功能〔2〕。除此之外，瑞舒伐他汀可能還通過改善內皮細胞功能、刺激血管生成、抑制心肌肥大、減少心肌細胞凋亡、減少氧化應激、改善神經激素失調以及動員骨髓干細胞等綜合效應延緩心衰病人的心室重構和改善心功能，減少心衰病人的發病率和死亡率〔3，4〕。

能量代謝障礙可作為引起心力衰竭的原因，也可作為繼發的后果。曲美他嗪作為一種不依靠影響耗氧量和心率血壓乘積的血流動力學決定因素而改善代謝功能的藥物，被廣泛應用于治療心肌缺血〔5〕。其通過選擇性抑制3-酮酰輔酶A(CoA)硫解酶(3-KAT)減少脂肪酸氧化作用，從而優化心肌能量代謝。因此，治療ICA的過程中，曲美他嗪減輕了脂肪酸相關的氧化應激的不良反應〔6〕，減少了氧耗量〔7〕，提升了線粒體代謝，改善了心功能〔8〕。Khan等〔9〕則報道：在再灌注治療前應用曲美他嗪可改善心功能，有利于預后。

本研究表明，在常規抗心力衰竭治療的基礎上，聯合服用曲美他嗪和瑞舒伐他汀的效果優于常規治療，且未發生嚴重不良反應，有臨床推廣價值。

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