舒芬太尼預防婦科腹腔鏡手術蘇醒期躁動的應用

鐘劍洪 劉妙雯 衛鳳英

自2009年5月起觀察舒芬太尼防治婦科腹腔鏡手術蘇醒期躁動的臨床療效，剔除脫落病例，120例的觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院擬全麻下行婦科腹腔鏡手術的患者120例(其中包括子宮肌瘤33例，盆腔粘連20例，宮外孕22例，畸胎瘤18例，卵巢囊腫27例)，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～52歲，有嚴重心腦血管疾病或肝腎功能受損、有藥物成癮史、對阿片類藥物或非甾體抗炎藥過敏和妊娠婦女排除本研究，患者隨機分為舒芬太尼組(A組)和芬太尼+曲馬多組(B組)，每組60例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉術前30 min阿托品0.5 mg肌內注射，患者入室后開放靜脈通道，咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，異丙酚2 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，利多卡因表面麻醉，經氣管插管后行機械通氣。潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，氧流量為1.5 L/min。麻醉維持采用微量泵持續靜脈注射異丙酚2～3 mg/(kg·h)，根據手術創傷程度，微量泵持續靜脈注射瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)。術中視患者情況追加阿曲庫銨，每隔40 min單次追加0.3 mg/kg，SpO2和呼吸末二氧化碳分別維持在95%～100%和35～45 mm Hg，監測項目包括連續監測ECG，BP，HR，SpO2，呼吸末 CO2，BIS。

1.2.2 給藥 A組和B組分別于手術結束前30 min分別靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg和曲馬多0.5 mg/kg+芬太尼1 μg/kg。所有患者均在手術完畢前10 min停止異丙酚輸注，手術結束時停止瑞芬太尼輸注，待患者自主呼吸恢復充分，吸空氣SpO2能夠維持于92%以上，對口頭指令做出正確反應時拔除氣管插管。如果患者麻醉后躁動，在面罩吸氧的情況下再給藥一次。

1.2.3 數據記錄自主呼吸恢復(呼吸頻率＞8次/min，潮氣量＞5 ml/kg)，意識恢復(自動或喚之睜眼并且能夠服從口頭指令)以及拔管的時間，記錄兩組患者恢復期間五級躁動評分為:0分:入睡;1分:清醒，安靜;2分:易激惹，情緒不穩定;3分:無法安慰的哭叫;4分:不安靜，躁動，攻擊行為;5分:激烈掙扎，需要多人按住。如躁動評分0-2分，可視為無蘇醒期躁動，3分及以上視為麻醉后躁動;需要追加藥的人數。

2 結果

2.1 A組和B組兩組術后蘇醒情況中患者的自主呼吸恢復時間、意識恢復時間和拔管時間在統計學上無差異(P＞0.05)，如表 1。

表1 兩組自主呼吸時間，意識恢復時間、技管時間的比較

2.2 患者恢復期間躁動評分結果A組患者躁動的發生率明顯低于B組患者(P＜0.05)，如表2。

表2 兩組療效比較(例，%)

3 討論

麻醉蘇醒期的躁動發生機理至今不明，多由疼痛和不適引起，其表現為興奮、躁動和定向障礙并存，出現不適當行為，如肢體的無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟、妄想思維等［1］。可能是全身性麻醉藥對中樞神經的抑制程度不一。伴隨全麻藥物在人體內的代謝清除。血藥濃度逐漸降低，對中樞神經系統的抑制作用也逐漸減弱［2］。阿片β受體具有β1與β2兩種亞型，阿片類藥物結合于β1受體即產生鎮痛效應，結合于β2受體則產生呼吸抑制效應。阿片類鹽酸瑞芬太尼無蓄積快速代謝的特點等特點在臨床上得到了廣泛使用，但長時間輸注會引起痛閾降低和痛覺過敏;舒芬太尼是芬太尼的衍生物，舒芬太尼與β1受體的結合較芬太尼者具有更高的選擇性，其鎮痛效價約為芬太尼的5～10倍，起效快，血液動力學影響小，呼吸抑制作用弱，安全范圍大［3］。不會對患者的自主呼吸恢復、意識恢復和拔管時間產生明顯影響;曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮痛藥，它選擇性激動 μ受體，也與к和σ受體結合，并影響中樞神經遞質，抑制去甲腎上腺素重吸收和增強5-羥色胺釋放，發揮獨特的鎮痛和抗寒戰作用［4］。本研究于術畢前給予舒芬太尼或芬太尼+曲馬多均能有效控制蘇醒期躁動發生，雖然術后蘇醒情況中患者的自主呼吸恢復時間、意識恢復時間和拔管時間兩組沒有明顯統計學差異，但患者恢復期間躁動評分結果舒芬太尼組患者躁動的發生率明顯低于芬太尼+曲馬多組患者，而且需要二次追加鎮痛藥物的人數也明顯減少，舒芬太尼與芬太尼+曲馬多相比還是有其優勢。因此，舒芬太尼相對于芬太尼+曲馬多鎮痛效果強呼吸抑制效應弱而且作用時間長，能有效減輕疼痛和不適［3］。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003:1036-103.

［2］劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，1998:319.

［3］倪新莉，涂繼善，廖紅，等.全身麻醉蘇醒期病人躁動原因調查分析.臨床麻醉學雜志，2001，2，17(2):100.

［4］鄧立琴，丁風蘭，劉紅.全麻術后躁動225例分析.實用醫學雜志，2006，22(2):165-167.