不同劑量舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛效果比較

曾華北 張瑞麗 陳艷萍 朱茜希 婁春燕 孫敏 李麗 周坤坤

腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效快，神經(jīng)阻滯完善，可持續(xù)給藥等優(yōu)點(diǎn)。舒芬太尼是一種強(qiáng)效u受體激動(dòng)藥，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛有一定優(yōu)勢(shì)[1]。舒芬太尼復(fù)合布比卡因應(yīng)用多見(jiàn)[2]，復(fù)合左旋布比卡因的報(bào)道鮮見(jiàn)。我院自2008年以來(lái)采用蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥加舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果滿意。本研究對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔注射不同劑量舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因的分娩鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2011年12月，選擇住院待產(chǎn)和急診入院分娩并要求行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦120例，年齡(26±4)歲，體重(57±6)kg，身高(159±5)cm，孕周(39.2±0.8)周。ASAⅠ級(jí)，在腰-硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，隨機(jī)分為A、B、C三組。產(chǎn)婦家屬在術(shù)前均簽署麻醉知情同意書(shū)和分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。全部產(chǎn)婦均為單胎頭位、無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)、無(wú)麻醉和產(chǎn)科禁忌證，產(chǎn)程己進(jìn)入活躍期(產(chǎn)婦宮口已開(kāi)至3 cm)。

1.2 方法 將舒芬太尼5ug(A組)、7.5ug(B組)、0ug(C組)分別加入左旋布比卡因5 mg中，在產(chǎn)房?jī)?nèi)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛術(shù)。常規(guī)于L2～3進(jìn)行硬脊膜外腔穿刺，用25 g筆尖式穿刺針經(jīng)硬脊膜外刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液流出時(shí)，按組別分別注入混合腰麻用藥3 ml，時(shí)間均超過(guò)30 s，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。囑產(chǎn)婦平臥，鎮(zhèn)痛起效30 min后，遂將硬膜外導(dǎo)管與PCA泵相連接，產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛液中(羅哌卡因)、舒芬太尼50 ug加生理鹽水至100 ml)，PCA劑量為每次3 ml，持續(xù)劑量6 ml/h，鎖定時(shí)間10 min。產(chǎn)婦宮口將要開(kāi)全時(shí)可暫停PCA，胎兒娩出后再重新開(kāi)啟PCA泵，并追加PCA劑量1次。產(chǎn)婦離開(kāi)產(chǎn)房前拔出硬膜外導(dǎo)管，結(jié)束分娩鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 產(chǎn)房進(jìn)入產(chǎn)房后，常規(guī)檢測(cè)BP、胎心率、宮縮強(qiáng)度、每小時(shí)的宮頸口大小變化、先露下降情況。鎮(zhèn)痛程度采用VAS評(píng)分法，并在鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后5、10、20和30 min進(jìn)行VAS評(píng)分。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度采用改良Bromage評(píng)分法進(jìn)行測(cè)定[3]。記錄鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間(鞘內(nèi)給藥到VAS評(píng)分0～3分的時(shí)間)、首次PCA時(shí)間(鞘內(nèi)有效鎮(zhèn)痛時(shí)間)、PCA期間舒芬太尼的用量和按壓次數(shù)、催產(chǎn)素使用情況、新生兒出生后1、5 min的Apgar評(píng)分、分娩結(jié)束時(shí)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛有效率以及鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

表1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、阻滯平面和PCA情況(±s)

表1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、阻滯平面和PCA情況(±s)

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(min)最高阻滯平面(T)PCA首次給藥時(shí)間(min)PCA用藥量(ml)PCA按壓次數(shù)(次)A組 40 4.20±1.18 (8.5±1.1)52.7±8.56 37.6±6.09 2.6±0.7 B組 40 3.70±1.03 (7.5±1.5) 68.05±11.26 35.50±8.19 1.7±0.7 C組 40 6.75±1.48 (10.3±1.3)31.05±8.37 69.35±10.54 5.9±0.9

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、宮口擴(kuò)張程度等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

椎管內(nèi)注入舒芬太尼后及分娩過(guò)程中，三組產(chǎn)婦均未發(fā)生BP下降、HR變化和呼吸抑制情況。三組產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良Bromage評(píng)分均為0分。三組新生兒Apgar評(píng)分在出生后1 min時(shí)均在8分以上，出生后5 min均在10分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

各組鎮(zhèn)痛效果滿意。與C組比較，A、B組兩組的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間縮短，最高阻滯平面上移，PCA首次給藥時(shí)間延長(zhǎng)，有效鎮(zhèn)痛率升高，PCA用藥量和PCA按壓次數(shù)減少(P＜0.05)(表1)。

鎮(zhèn)痛后5、10、20、30 min時(shí) A、B 組 VAS評(píng)分低于 C組，三組鎮(zhèn)痛后5、10、20、30 min時(shí)低于鎮(zhèn)痛前即刻(P＜0.05)(表2)。鎮(zhèn)痛后5、10、20、30 min時(shí) A、B 組鎮(zhèn)痛有效率明顯高于C組(P＜0.05)。

表2 三組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分[分，M(IQR)]

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼在下腹部和下肢手術(shù)的推薦劑量范圍在2.5～12.5 ug[4]，蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼10 ug可引起呼吸抑制[5]，而舒芬太尼5、7.5 ug混合低劑量左旋布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可在取得滿意的麻醉效果同時(shí)減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度。本研究結(jié)果表明，鞘內(nèi)注射5、7.5ug舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因5 mg用于分娩鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛有效率和滿意度均優(yōu)于單純低劑量左旋布比卡因(5 mg)。與A組相比，B組雖然在VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛有效率上鎮(zhèn)痛效果更加明顯，但是隨著劑量的增加瘙癢的不良反應(yīng)也隨之增多，鎮(zhèn)痛平面也顯著提高，且B組有2例胎心率減慢，羊水Ⅱ度渾濁，顯示舒芬太尼在大劑量時(shí)對(duì)胎心率和胎兒有呼吸抑制作用。提示5ug 舒芬太尼劑量鞘內(nèi)注射較為安全[6，7]。

本研究中的VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛有效率顯示C組的鎮(zhèn)痛效果較差，PCEA用量偏大，但產(chǎn)婦滿意度仍可達(dá)90%，表明通過(guò)PCA自控硬脊膜外追加鎮(zhèn)痛液仍可達(dá)到較好地鎮(zhèn)痛效果。本研究在對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)90% ～95%的產(chǎn)婦對(duì)聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛方法比較滿意。與常規(guī)未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的臨產(chǎn)婦比較，易于對(duì)產(chǎn)婦管理并有利于新生兒分娩。

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