養陰清熱湯治療類風濕關節炎長期發熱37例臨床觀察

劉明華

(太原市類風濕病醫院，山西太原 030006)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是以累及周圍關節為主的多系統性、炎癥性自身免疫疾病，多侵犯手、足、腕等小關節，如不及時治療，病情逐漸加重，最后可引起關節畸形、強直和功能喪失，導致不同程度的殘疾。此病正虛邪實反復演化，纏綿難愈，尤其在中后期常常會出現不明原因的發熱，目前尚無根治方法，且長期服用非甾體類抗炎藥不良反應較大。中醫藥治療RA的特色在于辨證論治，并在此基礎上找出其共同點。因此，對于RA發熱患者尋找合理有效的方法具有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2009年5月至2011年5月太原市類風濕病醫院門診RA且發熱患者63例，隨機分為治療組與對照組。治療組37例，男性13例，女性24例，平均年齡(32.80±10.64)歲，平均病程(8.35±5.88)年;對照組26例，男性9例，女性17例，平均年齡(33.46±9.12)歲，平均病程(9.04±3.38)年。兩組資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

RA診斷符合美國風濕病協會1987年修訂的分類標準［1］，排除同時合并有其他彌漫性結締組織病。本組病例均符合以下標準［1，2］:a)長期發熱為腋下溫度超過37.4℃，發熱持續達2周以上。b)符合本院診療規范對氣陰兩虛型RA的診斷標準:形體瘦弱，倦怠乏力，氣短，汗出，口干鼻燥或發熱;關節、肌肉酸痛，抬舉無力，午后及活動后加重，筋肉攣縮，屈伸不利，僵硬變形;舌體瘦，舌質紅或有裂紋，苔少或無苔，脈沉細無力或細數無力。c)年齡18～70歲，1月內未服用抗風濕中、西醫藥物，患者知情同意。

1.3 排除標準

a)因腫瘤、結核、化膿等感染所致急性期高熱者;b)有明顯器質性病變者;c)妊娠期及哺乳期婦女;d)年齡小于18歲或大于70歲及未按規定服藥者。

1.4 治療方法

兩組在同時口服甲氨喋呤片7.5～15 mg/周的基礎上，治療組給予養陰清熱湯(生地、玄參、青蒿、杭菊、白芥子、甘草、麥冬、車前子，為本院侯麗萍研發，制劑室制備)，20 mL/次，3次/日，飯后口服;對照組給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75 mg，1次/日，口服。兩組均治療4周，進行療效記錄并對比治療效果及不良反應發生率。兩組患者分別于每日 7:00、12:00、16:00、20:00時測體溫，記錄日體溫最高值。

1.5 療效評定標準［3］

治愈:發熱消退，癥狀及體征緩解或消失;好轉:發熱消退，癥狀及體征明顯改善;未愈:發熱不退，癥狀及體征無好轉。

1.6 統計學方法

數據處理采用SPSS13.0統計軟件。資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

兩組治療4周后進行療效對比，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組不良反應情況比較

兩組不良反應的發生主要與服用甲氨喋呤有關。結果見表2。

表2 兩組不良反應情況比較 例

3 討論

類風濕關節炎發熱的原因，依據侯氏理論即是三焦氣化不利，尤中焦氣化失常而致。其病機可概括為兩點，一是腎陽氣不足(升)，腎水不化，凝聚于下，腎陰不能上騰奉養心血，心血日虧，心火失養而獨亢上炎發熱;或后天脾胃失養，腎陽不能溫煦脾土，水谷不化，水谷精微不能上奉以養心而心火獨亢于上而發熱。二是腎水不足，相火偏盛無水化氣以上奉心血，見相火引動心火而為害發熱［4］。李東垣在《飲食勞倦所傷始為熱中論》中總結道:既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之;相火，下焦包絡之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負，脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得，……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護其營衛，則不任風寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也［5］。

既是脾胃氣衰、氣滯所致陰火，又為何用清心火養肺陰的養陰清熱湯來治呢?《素問金匱真言論》:“精者，生之本也，故藏于精者，春不病溫。”精血虧虛是發生內傷火病的根本原因，只有保精養陰才能避免內傷火病的發生。元代著名醫學家朱丹溪也提出“陽常有余，陰常不足”。戴元禮在《本草求真》中說:“陰微陽盛，相火熾盛，來乘陰位，日漸煎熬，陰虛火旺之證”。李東垣又寫道:“地氣者人之脾胃也，脾主五臟之氣，腎主五臟之精，皆上奉于天，二者俱主生化以奉升浮”［5］。對于心腎而言，心屬火，為陽，為天;腎屬水，為陰，為地。腎水在脾之氣化升發作用下上升，藏于心，以制心火。若脾胃不足或中焦不通，元氣不足，腎水不能上濟于心，則心火獨亢，產生陰火而致發熱。又《醫學求是·血證求原論》中寫道:“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰……五行(五臟)之升降，水火(心腎)之上下交濟者，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右旋。”故，在對此發熱的辨證過程中，脾胃氣衰致相火偏盛是本，心火獨亢是標。本脾胃虛衰致陰火從生，加之濕熱之外邪侵襲，心肺首先受損，出現心陰、心血不足，肺津受損，肺陰(氣)不足;肺為水之上源，上源之水缺乏，故急治其標，先以養心陰、滋肺陰為務，使心血得養，華蓋所主上流之水源得以滋養疏通，則寒熱得去。

養陰清熱湯是以增液湯為主加減化裁，以達增液潤燥之功。方中重用生地及苦寒清降、咸寒而潤的玄參為君藥。生地入手太陽經、少陰經，涼血補血，能補益腎水真陰不足。《本草匯言》“生地為補腎要藥，益陰上品，故涼血補血有功，血得補，則筋受榮，腎得之而骨強力壯”;《藥類法象》“生地涼血，補陰，補腎水真陰不足”均說明生地能滋補精血，既治相火偏盛，又治心火偏盛，為治內傷火病的首藥。元參涼血解毒，主入腎經，擅補無根之火(即陰火)，能滋養腎陰，達滋陰降火之目的，是治相火亢盛的要藥。《本草秘錄》有:“除空中氤氳之氣，散無根浮游之火，惟此為最”、“肝腎之火，皆龍雷之火也，忽然而上騰，忽然而下降，其浮游之火無定之狀，實使人難以捉摸。非大用元參，則水不足瀉火，其焦林劈木之盛，有不可言者矣。人見用元參而不能降火，誰知是少用元參而不能益水也”。此即本方中重用元參之理。甘平無毒之麥冬入心肺胃經，生津液，清心潤肺。《別錄》“強陰益精，消谷調中，保神定肺氣，安五臟，令人肥健”，《本草從新》“潤肺清心，瀉熱除煩”，皆言麥冬滋養肺胃陰津以潤燥，清上流之水而開源。上三藥以補藥之體為瀉藥之用，咸寒苦甘同用，滋養陰液清瀉火氣以退熱，旨在增水行舟。方中青蒿能疏肝膽之熱;白芥子能去皮里膜外之痰;杭菊辛、甘、苦，微寒，歸肺、肝經，有疏散風熱、平肝明目、清熱解毒之作用;車前子性味甘寒，入肺經，能清熱化痰;甘草調和諸藥。以上諸藥共奏養心腎之陰而清熱之效［6］。

中醫認為類風濕關節炎發熱的病因病機主要是，先天稟賦不足，加之痹證日久，耗氣傷陰，津液耗傷，五臟虧虛，痰瘀內生，阻滯三焦，氣血運行不暢。臨床上具體證候常出現濕熱阻絡，寒熱錯雜，痰瘀毒結，氣陰兩虛，肝腎虧虛等證型。癥狀具有多樣性和復雜性，在辨證分型上也紛繁復雜，在選方用藥上更難有統一的意見。發熱在各個證型中都常常出現，濕熱阻絡型和痰瘀毒結型的高熱通常可以通過解毒利濕殺蟲解決，但發熱往往伴隨疾病始終且在臨床上較難解決。對于類風濕關節炎的發熱，尤其是發熱的用藥觀察比較，目的是能在紛繁復雜的臨床表現變化中，探究其發熱的本質，簡化辨證，以便能更好地選方用藥。

本研究證實，資料患者服用的的養陰清熱湯對氣陰兩虛型及肝腎虧虛型類風濕關節炎發熱患者進行治療，結果顯示，治療組有效率97.3%，對照組有效率84.61%，治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。表明養陰清熱湯治療類風濕關節炎中的發熱效果顯著，值得推廣。

［1］中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診治指南［J］.中華風濕病學雜志，2003，7(4):250-251.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002.

［3］上海市衛生局.上海市中醫病證診療常規［M］.上海:上海中醫藥大學出版社，1998.

［4］田合祿.醫易火病學［M］.山西:山西科技出版社，2007.

［5］(金)李東垣.脾胃論［M］.北京:人民衛生出版社，2005.

［6］侯麗萍.類風濕關節炎［M］.山西:山西科技出版社，2005.