在社區人群中早期篩查糖尿病方法的研究1）

蔡 松，趙 新，郭 磊，張 京，王 燕，王 輝

全球糖尿病形勢嚴峻，2008年全球糖尿病患病人口已達2.5億，我國作為糖尿病第二大國，2010年最新統計的糖尿病患病率已達9.7%，糖尿病已經成為嚴重危害人類健康的重要非傳染性疾病之一，其患病率和死亡率均呈持續增長趨勢［1］。糖尿病早期無特異性癥狀，在臨床確診前有9年～12年（平均10.5年）潛隱期［1］，如何早期診斷和干預是目前防治糖尿病的重點和難點，有研究報道早期的篩查可以使糖尿病的確診時間提前5年［2］。目前糖尿病篩查有一步法正規糖耐量試驗篩查、臨床選擇性篩查、社區主動篩查三種形式，第一種方法最精確，但耗時耗力不適合實際操作已經不被推薦；第二種方法是被動篩查，進入門診經過醫生的評價決定是否進行篩查，雖然陽性率高，但就診的患者大多數已經出現不同程度的并發癥為時已晚［2］；第三種社區主動篩查，社區人口相對固定，病例資料完整，便于篩查和后期管控，但是篩查的方法并不統一，大多數文獻報道以測空腹血糖為篩查高危人群的主要依據，近期也有一些通過高危因素量表進行篩查，具體做法是在社區人群中篩選出有糖尿病高危因素者，然后再將高危人群行糖耐量試驗進行診斷，這種方法可操作性強，陽性率高，但目前高危因素量表國內無統一標準，人群篩查結果陽性率和新發糖尿病檢出率差異較大，社區篩查無章可循。本文希望通過此項研究，尋找更適合社區特色的簡單易行的糖尿病篩查方法，以期更好地發揮社區衛生服務體系在慢病管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分別在北京市東城區、朝陽區采取整群抽樣的方法選取2個社區大于30歲的常住居民1 267例，通過社區宣傳和入戶發放調查表的形式，除外已經確診的糖尿病、糖調節受損患者，除外急性病發作、長期應用激素類藥物、慢性肝病、腎病以及心功能不全患者等，以及不能配合調查的人員。確定研究對象為1 000例，男484例，女516例；年齡30歲～72歲（45.0歲±13.6歲）；合并高血壓107例，心腦血管疾病53例。

1.2 方法 所有研究對象在空腹8h后，于次日清晨08：00測空腹毛細血管血糖。同時按照統一制定的表格進行詳細的病史詢問及體格檢查，表格內容包括：個人基本信息；是否合并高血壓、心腦血管病、脂肪肝、脂代謝異常；糖尿病家族史；運動習慣；久坐習慣，測身高、體重、腰圍，計算體重指數（BMI）等，病史以可以提供醫院的檢查結果和用藥記錄為依據。本研究分別以糖尿病家族史合并腹型肥胖、空腹血糖≥6.1mmol／L兩個條件作為入選為高危人群的標準。兩組高危人群確定后到當地醫院做正規葡萄糖耐量試驗，比較糖尿病家族史合并腹型肥胖組和空腹血糖異常組糖尿病及糖耐量異常的檢出率。兩種方法入選的高危個體有12例空腹血糖異常同時合并糖尿病家族史和腹型肥胖，共有4例未能到醫院做糖耐量試驗，在社區行100g饅頭餐試驗，測毛細血管血糖，結果也納入試驗數據中。

1.3 診斷標準 糖尿病家族史指直系親屬中有患2型糖尿病（T2DM）者。腰圍的測量方法為自然呼吸下腋中線肋弓下緣與髂脊上緣中點的周徑。良好運動習慣：每周運動5d，每次大于30min，中等強度。久坐的習慣：每日坐位工作大于5h。腹型肥胖的標準：BMI≥24kg／m2伴腰圍男性≥90cm，女性≥85cm者［3］。根據WHO1999年標準診斷為2型糖尿病，糖耐量低減（IGT）、空腹血糖受損（IFG）以及糖耐量低減合并空腹血糖受損者（IGT＋IFG）。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用卡方檢驗，兩種方法的比較用Kappa檢驗。

2 結 果

2.1 兩種方法糖尿病及糖耐量異常檢出率的比較 從確定的研究對象1 000例中，通過腹型肥胖合并糖尿病家族史（A組）這一標準篩查出糖尿病高危個體74例（7.4%），通過空腹毛細血管血糖≥6.1mmol／L（B組）篩查出的糖尿病高危個體49例（4.9%），同時具有腹型肥胖、糖尿病家族史及空腹血糖異常（C組）的糖尿病高危個體12例（1.2%），3組比較差異有統計學意義。這些糖尿病高危個體通過糖耐量試驗確診為糖尿病的分別占篩選出高危人群的18.9%、6.1%、50.0%，3組比較差異有統計學意義。確診為糖耐量異常者分別占50.0%、44.9%、33.3%，其中IGT和IFG的檢出率，B組與A組比較有統計學意義，糖耐量試驗正常者3組分別為32.4%、47.0%、8.3%，B組糖耐量試驗正常率最高。詳見表1。

表1 兩種方法糖尿病及糖耐量異常檢出率的比較 例（%）

2.2 兩種篩查方法其他疾病檢出率 本組研究對象合并高血壓病占10.7%，合并心腦血管病占5.3%，合并脂代謝異常占20.5%，合并脂肪肝占12.2%，有良好運動習慣的只占25.6%，有久坐習慣的占30.2%。其中糖尿病家族史合并腹型肥胖者組高血壓的患病率為24.4%，心腦血管病患病率7.0%，脂代謝異常患病率74.4%，脂肪肝患病率45.3%，有良好運動習慣的占10.5%，有久坐習慣的占46.5%，這組人群脂肪肝和脂代謝異常率明顯升高，運動及生活習慣更差。

2.3 兩種篩查方法的進一步評價（見表2） 與先測空腹血糖再做OGTT的方法相比，應用腹型肥胖合并糖尿病家族史為標準的篩查在糖尿病和IFG的診斷上敏感度尚可，診斷IGT的敏感性較低，Kappa檢驗值對糖尿病的檢出一致性0.51。

表2 Kappa檢驗值對糖尿病的檢出一致性 %

3 討 論

近年來隨著糖尿病的危害逐漸為人們所認識以及糖尿病患病率的快速攀升，糖尿病篩查工作在全國廣泛開展，但篩查方式各不相同，有通過測空腹血糖或餐后2h血糖的篩查，也有人嘗試應用糖化血紅蛋白來篩查糖尿病，陽性率各不相同［4］，總體來說均需投入較大的人力和物力，以及一定的醫療條件支持，不適合在社區長期推廣。美國糖尿病協會（ADA）于1997年正式認定并推薦進行糖尿病篩查，但不主張以全人群為基礎的篩查策略，建議采用選擇性的高危人群的篩查策略［5］，即通過高危因素量表和積分篩查糖尿病，但不同量表納入的危險因素和積分不盡相同。除了糖耐量低減被認為是最重要的糖尿病危險因素以外，糖尿病的高危因素還包括糖尿病家族史、腹型肥胖、年齡大于45歲、經濟收入及受教育水平、生活習慣、合并高血壓、合并脂代謝異常、合并脂肪肝、巨大兒生育史等［6］，在社區進行篩查如何選擇既敏感又容易獲得的危險因素指標是關鍵，希望尋找一種經濟節省、無創性、資料容易獲得，不侵犯個人隱私，同時又比較敏感的指標，在社區中較易收集到的數據是BMI、腰圍、家族史，年齡等，近年來的多項研究顯示腹型肥胖及糖尿病家族史是除了糖耐量異常以外最敏感的兩個指標［7，8］，而且容易在社區獲得數據，所以本研究以糖尿病家族史合并腹型肥胖作為糖尿病高危人群的入選標準，從篩查結果看糖尿病陽性率高于傳統的應用空腹血糖篩查糖尿病的方法。Kappa檢驗的結果看兩種方法的一致性并不理想，如果僅以空腹血糖兩步法進行篩查，漏診率較高，所以建議在社區衛生服務機構開展以腹型肥胖合并糖尿病家族史為目標的篩查，在有條件的情況下加入空腹血糖為參考值可以增加陽性率，從簡單的條件入手，既節省資源又陽性率高，更有利北京市居民長期管理糖尿病及其整個家庭的成員，從而更好地預防和延緩糖尿病的發生和發展。

本研究發現腹型肥胖合并糖尿病家族史組在脂代謝異常，脂肪肝，高血壓的患病率上高于對照組，生活及運動習慣更差，IGT是糖尿病最重要的危險因素，在這一時期已經有較高的糖尿病大血管并發癥的患病率，防治糖尿病及其大血管并發癥發生的最早措施應從篩查IGT開始，有研究證明，早期從飲食和運動上干預IGT，可以使糖尿病的發生風險減少30%～50%［9］，而應用腹型肥胖合并糖尿病家族史的高危因素篩查法對IGT的檢出比較敏感，適合在社區中開展。

另外本研究的局限性是沒有與糖尿病篩查的金標準一步法糖耐量試驗的方法進行比較，因為實際操作困難，所以只與最常用的空腹血糖兩步法進行了比較。關于人群應用一步法糖耐量試驗篩查新診斷糖尿病的檢出率的數據較少，只有局部的小規模報道，如金楠等［10］研究結果顯示，北京市居民沒有糖尿病史的調查對象在75g OGTT后被確診為糖尿病、IFG、IGT者分別占全體受試對象的5.14%、1.35%、9.84%，高于本研究的人群檢出率2%、1.0%、3.5%的結果。說明本研究方法還會漏診一部分糖尿病及糖調節異常患者，所以在危險因素項目的選擇上還需進一步探討，通過研究尋找更佳有效的篩查方案。

［1］ 中華醫學會糖尿病分會糖尿病慢性并發癥調查組.全國住院糖尿病患者慢性并發癥及其相關危險因素10年回顧性調查分析［J］.中國糖尿病雜志，2003，11（4）：232-237.

［2］ 黃俊，孫彥文，趙琬，等.糖尿病高危人群臨床選擇性篩查效果［J］.中國慢性病預防與控制，2007，15（2）：150-151.

［3］ 中華醫學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2007年版［J］.中華內分泌代謝雜志，2008，24（4）：4-8.

［4］ 王孝勇，李士雪，孫秀彬，等.5種方法篩查無癥狀2型糖尿病的效果評價［J］.山東大學學報，2011，49（4）：32-33.

［5］ American Diabetes Association.Report of the expert committee on the disgnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，1997，20：1183-1201.

［6］ 職心樂，王擷秀，劉新民，等.天津市2型糖尿病現患病情況研究［J］.天津醫藥，2009，37（2）：101-103.

［7］ Chan JM，Rimm EB，Colditz GA，et al.Obesity，fat distribution，and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men［J］.Diabetes Care，1994，17：961-969.

［8］ Colditz GA，Willett WC，Rotnitzky A，et al.Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women［J］.Ann Intern Med，1995，122：481-486.

［9］ 楊文英.1994年中國糖尿病患病率調查和糖耐量低減多中心前瞻性治療的研究［J］.醫學科研通訊，2002，31（10）：26-27.

［10］ 金楠，竇京濤，王淑玉，等.2007年北京市居民糖尿病與代謝綜合征患病狀況調查［J］.中華糖尿病雜志，2010，12（6）：414-418.