中國百年中醫名家冠心病心絞痛的辨證規律研究

唐 瑛，肖力強，江 花，王科闖，王 倩

醫案是醫家臨床思維、辨證論治過程的真實記錄，是中醫理、法、方、藥綜合應用的具體反映形式。西醫辨病與中醫辨證相結合的診治模式，是目前臨床上廣泛采用的模式。在把握西醫疾病輕重預后的情況下，中醫臨床辨證還是應強調主癥的辨識。如劉渡舟［1］所說要“先抓主證。因為主證是綱，綱舉而目張，兼證、變證、夾雜證等，也就迎刃而解”。本研究應用數據挖掘技術對中國百年中醫名家診治冠心病心絞痛的典型醫案進行分析，挖掘冠心病心絞痛的辨證規律特點，以拓寬中西醫結合之管道。

1 資料與方法

1.1 醫案資料 醫案主要來源于《中國百年百名中醫臨床家叢書》［2］、《冠心病專輯：當代名醫臨證精華》［3］。共收集55位醫家，160例冠心病心絞痛醫案，其中男109例，女51例；年齡36歲～79歲（55.7歲±8.5歲）。

1.2 醫案入選標準 醫案主要診斷為冠心病心絞痛（穩定型心絞痛、勞力型心絞痛、靜息心絞痛、變異型心絞痛、梗死后心絞痛），若只有冠心病診斷者，其主癥為心前區疼痛、胸痛。

1.3 醫案排除標準 醫案主要診斷為心肌梗死；診斷為冠心病，但主癥為心悸。

1.4 研究方法

1.4.1 中醫癥狀術語規范化 按照《中醫診斷學》［4］、《中醫癥狀鑒別診斷學》［5］將中醫癥狀進行規范化，如“食欲不振”、“納少”、“納呆”、“納差”、“食少”統一為食欲減退。

1.4.2 數據挖掘方法 采用Access2003建立藥物數據庫，數據由2人2機分別錄入，最后經審核校對與原始醫案數據一致。運用SPSS13.0統計軟件進行分析，提煉癥狀特點規律。

2 結 果

2.1 癥狀 “心前區疼痛”、“胸痛”、“左胸痛”統一為胸痛。“精神不振”、“精神困境”、“疲乏”、“乏力”統一為神疲乏力。“眠差”、“不得眠”、“不得臥”、“不寐”、“入睡困難”、“易醒”、“少睡”統一為失眠。“痛徹肩背”、“痛連左肩”、“痛徹背”等掣痛統一為痛徹肩背臂指。“食欲不振”、“納少”、“納呆”、“納差”、“食少”統一為食欲減退。“肢冷”、“手足冷”統一為四肢厥冷等。本研究160例醫案，涉及癥狀102種，累計頻數為1 346次。出現頻率最高的前4種癥狀，為冠心病心絞痛臨床辨識主癥的最主要指標，即胸痛、胸悶、心悸、短氣。值得指出的是胸痛、胸悶表明冠心病心絞痛病位為胸；心悸、短氣表明涉及藏象為心、肺。頻數在20次以上的癥狀分布詳見表1。

表1 癥狀頻數、頻率分布

2.2 舌象 160例醫案，涉及舌象27種，累計頻數472次。為了規范研究，本研究對復合舌象記錄進行了分解。如舌紅絳分解為“舌紅”和“舌絳”，舌暗紅分解為“舌暗”和“舌紅”。舌暗指顏色晦暗，多為血行不暢所致。舌紫也表示顏色晦暗，且主血行不暢，故將舌暗統一為“舌紫”。冠心病心絞痛高頻舌象為舌紫、舌胖、白苔、苔薄、苔膩、舌下絡脈色暗紫。據舌象分析，冠心病心絞痛偏寒證、實證。多有瘀血、痰濕阻滯。值得指出舌下絡脈能判斷氣血運行情況，但醫案記錄較少，冠心病心絞痛氣血阻滯明顯，舌下絡脈應作為常規觀察。詳見表2～表6。

表2 舌色頻數、頻率分布

表3 舌形頻數、頻率分布

表4 苔色頻數、頻率分布

表5 苔質頻數、頻率分布

表6 舌下絡脈頻數、頻率分布

2.3 脈象 160例醫案，涉及脈象19種，累計頻數407次。本研究將脈象記錄也進行了分解。如脈沉細弱，分解為“脈沉”、“脈細”、“脈弱”。出現頻數最高的脈象是弦、細脈。弦脈雖在臟應肝，但本質是因為氣機郁滯，血氣斂束不伸，脈管失去柔和之性，彈性降低，緊張度增高而成。故其頻數最高也表明冠心病心絞痛氣機郁滯為主要病機。詳見表7。

表7 脈象（頻數為20次以上）頻數、頻率分布

3 討 論

冠心病心絞痛疼痛的部位［6］：主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。本研究發現中醫在記錄醫案的時候對疼痛部位描述較為模糊，多用“胸痛”、“左胸痛”、“心前區疼痛”。故本研究沒有探討胸部不同部位疼痛，其辨證是否有差異，關于這一點有待進一步研究。本研究發現“胸痛”、“胸悶”為冠心病心絞痛主癥。胸作為形體結構的一部分，通過經絡系統聯系，內屬于臟腑。據《靈樞·經脈》所論，人體十二經脈除足太陽膀胱經外，循行皆過胸部；足太陽經雖行于背部，其經別則散布于心。《素問·金匱真言論》“南風生于夏，病在心，俞在胸脅”。因此，從中醫整體觀念出發，“胸痛”此癥狀通過經絡和五臟都相關，但最主要的是心這個體系。而本研究頻率較高的“心悸”、“失眠”、“煩躁”均為心體系的特征性癥狀。故冠心病心絞痛病位在胸，屬于心系。

疼痛的性質［6］：胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛。但本研究發現醫案記錄中“刺痛”、“絞痛”出現頻率較高。刺痛只疼痛如針刺之狀的癥狀，是瘀血致痛的疼痛。絞痛指痛勢劇烈，如刀絞割的癥狀，多因有形實邪阻閉氣機所致。可以看出，冠心病心絞痛偏于實證，多為瘀血寒痰凝結阻滯氣機，不通而痛。

全身癥狀中，“神疲乏力”、“畏寒”、“肥胖”為高頻。表明冠心病心絞痛偏于氣虛、陽虛。

冠心病心絞痛病位在胸，屬心系。證為虛實夾雜，邪實重于正虛，邪實偏瘀血寒痰阻滯氣機引發不通則痛，虛偏氣虛，陽虛。主要辨證要點：胸痛、胸悶、心悸、短氣、舌紫、苔白、舌下絡脈暗紫、脈弦。

但冠心病心絞痛為慢性反復發作性疾病。雖為心系，但相關五臟，研究中也發現“食欲減退”、“腰膝酸軟”、“咳嗽”等他臟癥狀。故臨證還當細細辨別他臟對胸痛的影響。

［1］ 劉渡舟.傷寒論十四講［M］.天津：天津科學技術出版社，1882：133.

［2］ 中國中醫藥出版社.中國百年百名中醫臨床家叢書［M］.北京：中國中醫藥出版社，2001.

［3］ 史宇廣，單書健.冠心病專輯：當代名醫臨證精華［M］.北京：中國古籍出版社，1988.

［4］ 朱文峰.中醫診斷學（新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材）［M］.北京：中國中醫藥出版社，2002.

［5］ 姚乃禮.中醫癥狀鑒別診斷學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2000.

［6］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：275-276.

注：本文中部分病案資料參閱著作為系列叢書，因涉及圖書數量較大，故文獻著錄格式中未能逐一列出具體頁碼。特此注明。