經(jīng)皮冠狀動脈介入治療冠心病合并心力衰竭46例臨床療效觀察

陜西省漢中市人民醫(yī)院心腦血管科 （漢中723000）

王 琦

社會經(jīng)濟飛速發(fā)展的負面影響是帶來了人口老齡化的問題，我國人口老齡化進程的加快，導致高血壓、糖尿病、冠心病等病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，而冠心病已經(jīng)成為嚴重威脅了人類健康的嚴重問題。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是心力衰竭的常見病因，冠心病合并心力衰竭患者的藥物治療效果不甚理想，目前心臟介入治療手段是治療冠心病的主要方法［1，2］。本文旨在探討經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）對冠心病合并心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 2008年2月至2011年2月本院收治的46例冠心病合并心力衰竭行PCI治療的患者，其中男性25例，女性21例，年齡52～73歲，平均62.5歲；所有患者經(jīng)積極藥物治療（包括神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑、利尿劑、強心藥物等）1～7d，但是心力衰竭癥狀改善不明顯、仍然不能平臥，而且心功能根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級IV級；其中合并急性心肌梗死17例、高血壓病史14例、Ⅱ型糖尿病8例、陳舊性心肌梗死5例、高血脂2例。

2 冠狀動脈造影及PCI過程 術(shù)前3d給予患者常規(guī)口服腸溶阿司匹林100 mg／次，1次／d，術(shù)前給予氯吡格雷300 mg負荷量，然后以75 mg／次，1次／d維持。入室后患者取半臥位于導管床上（30°～50°），給予吸氧。患者橈動脈搏動良好，Allen實驗陽性（手掌及五指于10～15s內(nèi)恢復供血）首選經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影，對無法完成造影或進一步介入治療者改用經(jīng)股動脈途徑。根據(jù)造影結(jié)果采用定量計算機分析系統(tǒng)測評冠脈狹窄程度≥75%者行PCI，PCI術(shù)中經(jīng)動脈鞘管注入肝素100 U／kg，術(shù)后對穿刺點進行封堵止血。

3 術(shù)后處理 術(shù)后皮下注射低分子肝素4000 U，12h／次，連續(xù)5～7d，口服氯吡格雷75 mg／次，連續(xù)12個月，阿司匹林100 mg／d，長期服用。

4 監(jiān)測指標及隨訪 ①PCI術(shù)成功標準：球囊擴展后植入支架，完全覆蓋靶病變，管腔殘余狹窄不足20%，而且前向血流TI MI-3級，不伴有猝死、急性心梗、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）者判為PCI術(shù)即刻成功。②心功能評價：分別于治療前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月進行心功能測定，觀察指標包括左室射血分數(shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），對比治療前后的差異。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0軟件進行處理，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 冠狀動脈造影特點及病變分型 46例患者經(jīng)冠狀動脈造影至少有1支冠狀動脈血管從2個以上不同角度可觀察到直徑減少≥50%。本組有5例單支病變（10.9%）、12例2支病變（26.1%）、29例3支病變（63.0%）；左冠狀動脈主干病變（L M）7例（15.2%）、右冠狀動脈（RCA）33例（71.7%）、前降支（LAD）44例（95.7%）、回旋支（LCX）32例（69.6%）；冠狀動脈成形術(shù)操作102處，根據(jù)美國AHA／ACC病變分型，其中A型25處（24.5%）、B型35處（34.3%）、C型42處（41.2%），見表1。

2 介入治療結(jié)果 經(jīng)橈動脈途徑42例、經(jīng)股動脈途徑4例均完成介入治療，完全血運重建5例，非完全血運重建41例，PCI即刻成功43例（93.5%）。根據(jù)病變分型，A型、B型、C型成功分別為25處（25／25，100%）、35 處 （35／35，100%）、37 處 （37／42，88.1%）。介入治療成功43例患者心力衰竭癥狀改善明顯，其中25例術(shù)后當晚可平臥入睡，18例患者的臥位角度明顯減少。

3 圍術(shù)期并發(fā)癥 本組3例并發(fā)癥（3／46，6.5%）。本組無1例死亡，術(shù)中發(fā)生心室顫動1例，經(jīng)緊急電除顫轉(zhuǎn)復；2例周圍血管并發(fā)癥（1例腹股溝血腫、1例假性動脈瘤），經(jīng)局部收治壓迫治愈。

表1 46例患者冠狀動脈造影情況

4 介入治療前后心功能改變情況 術(shù)后1周與術(shù)后6個月復查FS、LVESD、LVEF、LVEDD。術(shù)后1周的LVEF、FS與術(shù)前相比具有明顯改善（P＜0.05），術(shù)后6個月復查LVEF、FS、LVESD、LVEDD均明顯優(yōu)于術(shù)后1周（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后心功能變化情況（±s）

表2 治療前后心功能變化情況（±s）

注：與術(shù)前檢查相比，差異有顯著性＊P＜0.05，與術(shù)后1周相比，差異有顯著性△P＜0.05

LVESD（c m） 5.06±0.59 4.79±0.61 4.16±0.50＊LVEDD（c m） 6.84±0.52 6.68±0.29 5.12±0.48＊△

討 論

冠心病合并心力衰竭的發(fā)病處理與梗死后瘢痕組織相關(guān)之外，其他原因如嚴重缺血而致心肌冬眠和心肌頓抑、心肌收縮功能降低也可引起心力衰竭，血液供應恢復后收縮功能可改善、恢復心力衰竭［3］，因此糾正心力衰竭改善預后的關(guān)鍵是血運重建。冠心病患者由于冠狀動脈供血下降，導致心肌缺血、心肌冬眠、心肌頓抑，心肌缺血可導致心室發(fā)生病理性重構(gòu)，上述等原因引起心肌發(fā)生低動力收縮、非同步收縮、運動不能、反常運動，最終結(jié)果是發(fā)生心力衰竭［4］。

無創(chuàng)心肌存活性檢測方法甚多，主要有多巴酚丁胺超聲心動圖、核素成像技術(shù)、磁共振成像技術(shù)（MRI）等，上述技術(shù)由于費用、條件、操作繁瑣等原因，限制作為再血管化前的常規(guī)檢測方法［5］。臨床已有報道提出冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）及介入可治療伴有心臟收縮功能不全冠心病，與藥物治療方法相比，能夠明顯改善心功能［6］。復雜冠狀動脈病變往往同時存在陳舊性心肌梗死、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛，在介入治療的同時加強綜合治療，可減少介入治療的風險并降低手術(shù)并發(fā)癥。冠狀動脈造影有助于明確診斷心力衰竭是否由冠心病引起，對于藥物治療效果不理想的心力衰竭患者采用早期介入干預治療，能夠明顯改善臨床癥狀、明顯改善心功能，達到逆轉(zhuǎn)、防止左室重構(gòu)的進一步加重，有效防治嚴重心血管事件。

PCI術(shù)是有效的血運重建手段之一，治療機制可能與頓抑心肌和冬眠心肌恢復血運后功能恢復有關(guān)，而且血運重建后心室重構(gòu)得到改善。本調(diào)查結(jié)果顯示，PCI術(shù)對A、B型冠脈病變的治療成功率可達到100%，而C型病變也可達到85%以上，效果較為滿意。圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率低，心室顫動可經(jīng)緊急電除顫轉(zhuǎn)復，周圍血管并發(fā)癥經(jīng)局部收治壓迫治愈。術(shù)后1周、術(shù)后6個月復查心功能均有明顯改善，而術(shù)后6個月的心功能優(yōu)于術(shù)后1周，提示該術(shù)式的遠期療效良好。心力衰竭患者早期行冠脈造影檢查，對于能介入治療者，盡早采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，能夠迅速緩解心肌缺血癥狀、改善心功能，對于改善患者的預后具有重要意義。

［1］楊震坤，沈衛(wèi)峰，張瑞君，等.雷帕霉素洗脫支架治療冠狀動脈慢性完全性閉塞病變［J］.中國循環(huán)雜志，2006，21（2）：110.

［2］王 惠，吳金家，馬建新，等.復雜性冠狀動脈病變的腔內(nèi)成形術(shù)［J］.心血管康復醫(yī)學雜志，2002，11（1）：33.

［3］Bax JJ，Van-der Wall EE.Assess ment of myocardial wiability：guide to prognosis and clinical management.Eur Heart J，2000，2l（12）：96l-963.

［4］呂風華，張素榮，張躍光，等.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并充血性心力衰竭患者血漿腦鈉肽水平的檢測［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2007，24（6）：581-583.

［5］姜東炬，胡高頻，付 榮.12例嚴重心力衰竭的冠心病患者的介入治療［J］.中華心血管病雜志，2007，35（11）：1034-1036.

［6］Bounous EP，Mar k DB，Pollock BG，etal.Surgical survival benefits for coronary disease patients with left venricular dysf unction.Circulation，1988，78（3Pt2）：1151-1157.