應用HPV和液基細胞篩查內蒙古杭錦旗宮頸病變的研究

段仙芝 張瑞清 田 晶 張 洵

(1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院婦產科，北京100730;2.內蒙古自治區醫院婦產科，內蒙古呼和浩特010017;3.內蒙古醫學院2009級婦產科碩士研究生，內蒙古呼和浩特，010050 4.中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤研究所 ，北京100021)

子宮頸癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，在女性腫瘤發病率中居第二位。雖然在過去的20年中，中國子宮頸癌死亡率已經從14.6/10萬下降到了4.3/10萬〔1〕，但是在一些醫療服務水平低下，沒有開展子宮頸癌篩查的農村地區，其死亡率仍然居高不下。以內蒙古少數民族地區為例，在70年代和90年代分別進行2次死亡回顧調查，內蒙古地區宮頸癌死亡率分別高達14.4/10萬和7.6/10萬，并且地區分布不平衡，鄂爾多斯地區2次標化死亡率分別高達28.92/10萬和11.42∕10萬。高危性人乳頭瘤病毒雜交捕獲法Ⅱ(HC－Ⅱ)是目前國際唯一獲得美國FDA認證的HPV檢測方法，得到世界范圍的認可。TCT也是目前臨床普遍采用的宮頸癌前病變及宮頸癌的主要篩查手段。TCT與HC－Ⅱ聯合檢測互為補充，符合率高，以便對患者發生宮頸高度癌前病變的風險作出恰當的評估，從而盡可能避免漏診〔2〕。本項目是北京同仁醫院與中國醫學科學院腫瘤研究所、內蒙古自治區醫院合作，在內蒙古鄂爾多斯杭錦旗(蒙古族人口占50%以上)做篩查，主要目的是通過此項檢查手段對資源有限地區符合篩查條件的婦女進行婦科檢查和實驗室檢查，指導檢查結果異常的婦女進行轉診和治療;探索內蒙古鄂爾多斯杭錦旗近年來宮頸癌發病情況，并進一步提高當地老百姓防范意識，健康理念。

1 資料與方法

1.1 研究對象:2010年3月24日－30日在鄂爾多斯杭錦旗政府的大力支持下，由當地婦幼保健院組織當地有戶籍的蒙古族占50%常住婦女2013人次，年齡最小25歲，最大65 歲，中位年齡40.54 ±9.24 歲，孕次(2.5 ±1.8)。所有的病例無宮頸錐切和子宮全切除史，從未進行過TCT、HPV檢測及陰道鏡等檢查者。

1.2 方法:標本采集:所有病例先使用美國新柏氏液基細胞學專用刷插入宮頸外口，順時針或逆時針旋轉5～10周，取宮頸脫落細胞，將收集的細胞洗入Thin prep保存液小瓶;細胞學采樣后，使用Digene公司HPV專用刷完全插入宮頸外口旋轉3周，停留10秒后將采樣刷頭放入保存液小瓶中。取樣后將HPV標本帶回內蒙古自治區醫院進行檢測，HPV的判斷標準為檢測樣本的相對光單位(RLU)∕標準陽性對照的相對光單位(RLU)的均值，≥1.0為陽性，反之為陰性。HC－Ⅱ采用96孔平板法，可一次檢測13種高危型 HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)，并同時檢測負荷量。

TCT標本帶回中國醫科院腫瘤醫院進行Thin prep2000分流程序化處理制成薄層細胞涂片，95%酒精固定，HE染色，采用2001年TBS系統進行診斷，包括正常范圍和炎癥，意義不明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)，鱗狀上皮內低度病變(LSIL)，鱗狀上皮內高度病變(HSIL)，鱗狀細胞癌(SCC)，意義不明的不典型腺細胞(AGUS)和腺癌。

對TCT≥ASCUS和HPV(+)的所有病人進行陰道鏡檢查，在陰道鏡下宮頸可疑病變區行多點活檢或宮頸管搔刮術，病理活檢用福爾馬林固定，帶回內蒙醫院病理科制做病理涂片并初診，再將病理片帶回醫科院腫瘤醫院病理科復審，確診后發出報告。病理診斷分別為慢性炎癥或HPV感染，宮頸上皮內瘤樣病變(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ級)及子宮頸癌。

1.3 統計學方法 :應用PEMS3.1版統計軟件包，計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 HPV感染為(481/2013)23.9%，HPV感染高峰中位年齡為36.72±4.70 歲。

2.2 宮頸細胞學檢查結果:宮頸細胞學異常率為(258/2013)12.82%，無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)占2.53%(51/2013);非典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮細胞內病變(ASC－H)占2.98%(60/2013);低度鱗狀上皮內病變(LSIL)占5.56%(122/2013)，高度鱗狀上皮內病變(HSIL)占1.24%(25/2013)。

2.3 TCT不同結果與HPV感染率的比較:可以看出隨著細胞學診斷級別的升高，HPV感染率明顯升高，經統計學檢驗差異有非常顯著意義(P＜0.05)。

表1 TCT不同結果與HPV感染率的比較Z〔例(%)〕

2.4 不同病理診斷結果與HPV感染的比較:本組2013人，HPV陽性481人，TCT異常258人，異常者在陰道鏡下行活體組織檢查，病理報告CINⅠ以上為191例，發病率為9.49%。隨病理級別的升高，HPV感染率顯著上升。經統計學檢查，差異有顯著意義(P＜0.05)，以組織病理為確診標準。HPV和TCT均(－)者，無高度病變的發生;HPV(+)和TCT(－)中≥CINⅡ檢出率13.33%(2/15);HPV(+)和TCT(+)同時存在的病例中≥CINⅡ的檢出率最高39.32%(46/117)。僅 TCT(+)，而 HPV(－ )者 13.60%(8/59)，8例均為CINⅡ，無原位癌和浸潤癌的發生。P＜0.05差異有統計學意義。見表2

表2 病理HPV、TCT結果比較例

3 討論

3.1 人乳頭瘤狀病毒(HPV)與宮頸癌關系密切，HPV感染使宮頸癌的相對危險增加250倍，HPV檢測優于傳統細胞學檢查。對細胞學正常或輕度異常患者的未來發展有預警提示〔3〕。美國及歐洲的疾病控制中心和預防機構，強烈呼吁，在宮頸癌篩查常規開展HPV病毒檢測。

3.2 持續HPV感染是宮頸癌發生的必要因素 。由宮頸細胞分化失調到不典型增生，到原位癌，最后發展成宮頸癌，這個過程約需10年〔4〕。本組資料顯示HPV感染的高峰年齡為35歲左右，與宮頸癌發病的高峰年齡45－50歲相差10－15歲左右，與宮頸癌的自然發展時間一致。并不是所有的癌前病變，均發展成為浸潤癌。而70%的低度病變自動逆轉或維持不變〔5〕。本資料中，隨著細胞學和病理學診斷級別的升高，HPV感染率明顯上升，CINⅢ和浸潤癌的HPV感染為100%，CINⅡ為71.43%，CINⅠ為62.22%。

3.3 HPV檢測為宮頸癌危險性和高度CIN以后的發展提供了評估〔6〕。HPV檢測聯合宮頸細胞學篩查，兩者結合的敏感性超過95%〔7－8〕，是宮頸癌篩查最有效手段。本研究中HPV和TCT均陽性者，高度病變(≥CINⅡ)的檢出率為39.3%(46/117);僅 TCT(+)而 HPV(－ )為 13.6%(8/59)，8例均為CINⅡ，無原位癌和浸潤癌的發生;僅 HPV(+)，TCT(－)中，CINⅡ檢出率 13.3%(2/15)。可見HPV檢測的陰性預測值較高。HPV檢測還可以濃縮高風險人群，對HPV陽性，TCT陰性者應縮短篩查間隔，重復細胞學和HPV檢測，若持續HPV陽性或TCT陽性，要做陰道鏡檢查。HPV和TCT均為陽性者，及時進行陰道鏡檢查。可疑處取病理，在僅TCT陽性的患者中仍有CINⅡ的檢出。如果僅用HPV檢測診斷宮頸病變，則有相當多的病變漏診，本資料顯示漏診0.40%(8/2013)。

3.4 杭錦旗少數民族地區宮頸病變發病情況:國際癌癥調查中心對五大洲癌癥發病率調查資料顯示，居住于同一國家不同地區宮頸癌的發病率存在差異〔9－10〕，不同的省市區縣也有不同。杭錦旗宮頸病變的陽性率明顯高于內蒙古其他地區:細胞學陽性率12.82%(258/2013)，HPV陽性率23.89%(481/2013)，組織學 CINⅠ以上陽性率 9.49%(191/2013)。有文獻探討內蒙古鄂爾多斯、通遼、興安盟地區宮頸病變情況:HPV陽性率為:26.26%、13.01%、12.80%，組織學 CINⅠ以上陽性率為:2.93、1.42%、0.71%〔1〕。杭錦旗宮頸病變發病率高有待今后進一步擴大樣本研究，可能與居住在礦區，飲食習慣，衛生條件婚前性行為等有關，而有效的篩查能早期發現、早期診斷、早期治療，是降低該地區宮頸癌死亡率最有效的辦法。

3.5 目前HPV預防性疫苗研制成功，但它只對尚未感染HPV的女性有較高的保護率，對于已經感染了HPV的婦女，收效欠佳。因此，篩查仍是成年婦女子宮頸癌預防的主要手段。TCT與HC－Ⅱ檢測聯合應用于宮頸癌及癌前病變的篩查是最好結合方式。兩者聯合檢測敏感度大大增加，幾乎沒有漏診病例，最大限度地降低宮頸癌對婦女生命和健康的威脅。

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