我國農村基層衛生人才隊伍建設的現狀、問題及建議

王 潔 趙 瑩 郝玉玲 江全生

中國人民大學勞動人事學院 北京 100872

我國醫療保障從制度上基本實現了對城鄉居民的全覆蓋。但城鄉衛生服務在公平性、可及性和費用分擔方面存在著二元失衡現象［1]，統籌城鄉醫療保障已經成為實現“人人享有基本醫療衛生服務”目標的迫切需求。目前，基層衛生服務工作已經取得了較大的進展，新型農村合作醫療的建立，有效帶動和促進了農村衛生服務體系的基礎設施建設，但關鍵是農村缺乏能夠解決實際問題的專業技術人才。與城鎮相比，農村基層衛生人才數量不足、專業水平低、接受培訓與實際需求脫節、流動性強等問題的存在，使得農村醫療質量難以提高，農村患者更加愿意去縣級或大城市醫院就醫，結果導致一方面老百姓看病難、看病貴，另一方面鄉鎮衛生院和村衛生室就診人數有限，人才問題成為制約農村衛生服務發展的主要瓶頸。

1 我國農村基層衛生人才現狀分析

農村醫療衛生服務體系是指以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡。［2]本文所論述的農村基層衛生人才，僅包括農村基層醫療機構即鄉鎮衛生院和村衛生室中的衛生人員。

1.1 農村基層衛生人員數量

首先，從絕對人數來看，截至2010年，我國農村基層衛生人員總數達到241.64萬人，其中鄉鎮衛生院人員數為115.13萬人，村衛生室人員數為126.51萬人。從表1中可以看到，2003—2010年的8年間鄉鎮衛生院人員數經歷了逐步下降到緩慢回升的過程，而村衛生室人員數則始終保持小幅上升。［3]

表1 農村基層衛生人員數(萬人)

其次，從相對人數來看，2010年全國鄉鎮衛生院醫師日均診療8.2人次，遠高于全國醫院醫師日均診療6.5人次的平均水平。［4]而平均每千農業人口鄉村醫生和衛生員人數則從1980年的1.79人逐步下降到2003年的0.98人，之后呈現小幅上升的趨勢，到 2010 年底達到 1.23 人的水平。［5]

表2 與城市每千人口醫療人才數的對比

再次，與城市對比，2003—2010年，農村每千人口衛生技術人員數和每千人口注冊護士數均明顯偏低。城市衛生技術人員和注冊護士人數的增長幅度明顯高于農村，使得城鄉醫療人才數量的差距仍在不斷拉大。

1.2 農村基層衛生人員學歷與專業技術情況

1.2.1 學歷情況

以2010年全國鄉鎮衛生院的執業醫師和注冊護士的情況為例:從學歷水平來看，執業醫師中研究生學歷僅占0.2%，大學本科所占比例也不到15%，擁有中專和大專學歷的人員是鄉鎮衛生院執業醫師的中堅力量，占到78.9%;鄉鎮衛生院的注冊護士中，擁有大學本科學歷的僅為1.8%，占絕大多數的仍是擁有中專學歷的人員(63.4%)。

從表3中可以看出，同樣為基層醫療機構，在社區衛生服務中心，執業醫師中擁有本科學歷的人員比例為37.1%，是鄉鎮衛生院同等學歷人員所占比例的2.5倍;注冊護士則更多以大專和中專學歷為主，而擁有本科學歷的人員也占到了5%。

表3 與社區衛生服務中心醫護人員學歷構成對比(%)

1.2.2 專業技術資格情況

從專業技術資格來看，鄉鎮衛生院中職業醫師正高、副高級和中級的比例之和為39.8%，比社區服務中心的這一比例(52.2%)低12.4%。鄉鎮衛生院注冊護士中正高、副高和中級的比例之和為14.6%，比社區服務中心的這一比例(23.9%)低將近10%(表4)。農村衛生人員擁有中高級技術職稱的比例與城市大醫院相比差距更大。

表4 與社區衛生服務中心醫療人員職稱構成對比(%)

1.3 農村基層衛生人員接受培訓的情況

由于農村基層醫療人員學歷水平與專業技術水平參差不齊，所在地域信息相對封閉，基層面對的就診需求更加復雜，因而他們更加需要接受培訓。

2011年，以廣西、江西、山西、貴州、海南、浙江6省為樣本對我國農村基層醫療人員接受培訓現狀進行的調查發現，平均一年接受培訓時間在12天(含12天)以下的占56.5%。一年接受培訓的次數在4次(含4次)以下的最多，占53.0%。培訓目的依次為知識更新(占61.3%)、學習專項技術(占21.8%)和獲得學歷(占12.0%)。培訓方式中列前3位的是上級醫生現場指導(占52.9%)、會議講座(占29.8%)和學校培訓(占27.8%)。培訓內容主要為臨床技能(占32.9%)、預防保健知識(占28.9%)和用藥知識(占 26.0%)。［6]

當前的培訓與村醫的需求存在脫節，主要表現在:(1)目前村醫更傾向于獲得更長時間的教育培訓，不滿足于現行的短期培訓。(2)鄉村醫生希望獲得更多的臨床技能培訓，了解更多的合理用藥知識。(3)培訓目的由獲得學歷轉變為知識更新。(4)當前的培訓主要局限于理論的臨床培訓，村醫更希望接受的是臨床進修和上級醫生的臨床指導，時間最好能控制在1～2個月內。這一差距表明，當前在實施鄉村醫生培訓時，所采用的思路以強調供方居多，而對需方的要求體現不足。在培訓鄉村醫生時，沒有將培訓的目標完全定位于農村居民的需求、農村社區的環境特點和鄉村醫生的需求。

1.4 農村基層衛生人員流動情況

農村基層衛生人員大多數有在城市正規院校學習的經歷，他們熟悉城市環境，易于接受新事物，更容易適應新環境，而農村地區的經濟發展相對落后，工作環境和收入待遇都與城市有一定的差距，使得農村地區的衛生人員有較高的流動意愿，在對鄉鎮衛生院衛生技術人員的調查中，發現流動人員中本科和大專學歷者所占比重較大且多流向上級醫院［7]，造成了農村衛生人員流失嚴重的現狀。

與農村基層衛生人員流失的情況相比，一項以湖南、湖北兩省的數據為例的研究發現，城市社區衛生服務中心醫務人員在流入和流出時的職稱并沒有顯著差異。另外，該調查發現社區衛生服務中心人員流出的主要原因是退休，因此，在城市社區衛生服務中心并不存在顯著的人才流失問題。［8]

相比之下，一項基于全國13縣調查數據的研究發現，鄉鎮衛生院流入人員的職稱以無職稱和初級為主(88.79%)，而流出人員以初級、中級職稱為主(88.53%)，說明鄉鎮衛生院流出人員的職稱結構優于流入人員。另外，流出的主要原因是調動到更高級別的醫療衛生機構，因此，可以認為鄉鎮衛生院存在較為明顯的人才流失問題。［9]

2 我國農村基層衛生人才隊伍存在的問題和原因分析

2.1 存在的問題

通過對農村基層衛生人才狀況的描述，不難發現，目前我國農村基層衛生人才隊伍仍存在許多問題，主要有如下幾點:

一是農村基層衛生人才短缺，且與城市的差距逐漸拉大。一方面，農村基層衛生人才短缺，絕對數量的增長非常緩慢，無法滿足農村基層日益增長的醫療需求。另一方面，城鄉之間衛生人才的相對差距逐漸擴大，更多的衛生人才資源聚集城市，衛生人才資源分布不合理問題較為突出。

二是農村基層衛生人員學歷、職稱普遍較低，人才隊伍結構不合理，專業技術水平有待提高。目前，農村基層衛生人才隊伍中，不論是執業醫師還是注冊護士，絕大部分是中專或大專學歷，優質的衛生人才資源緊缺，且與城市存在較大的差距，這嚴重影響著基層醫療服務的水平與質量。

三是農村基層衛生人員培訓不足，且與培訓需求存在脫節。我國農村基層衛生人員的培訓不足，培訓缺乏針對性和有效性，不利于其技術水平的提高，嚴重影響農村基層醫療服務的質量。

四是農村基層衛生人才流失較為嚴重。嚴重的人才流失，不僅不利于農村基層衛生人才隊伍建設的穩定性，而且還進一步影響著我國基層衛生人員隊伍整體水平的提高，造成基層雖然投入培養成本，卻無法有效利用衛生人才資源的問題。

2.2 原因分析

面對以上問題，認真分析背后的原因，對于農村基層衛生人才隊伍的建設具有非常重要的意義。這些問題的出現與以下幾個因素有關:

一是城鄉二元衛生體制。在城鄉二元經濟社會體制的宏觀背景下，衛生事業也具有很強的二元特征，政府對城鄉衛生事業采取不同的政策是造成城鄉衛生資源分布差距的根源。在城鄉二元衛生體制下，政府對衛生事業的投入明顯偏向城市。［10]在這種區別對待的資源分布格局中，農村基層衛生人才的培訓無法滿足自身需求，發展空間受限，也得不到合理的收入回報，因此，優秀的基層衛生人才往往傾向于向城市大醫院流動。

二是扶持政策缺乏有效性。為引導衛生人才流向農村，政府進行了多種形式的探索，制定了一系列優惠政策，如“三支一扶”中的支醫政策，以定向招生、定向培養、定向分配為主要內容的“三定”政策，城市支援農村的政策，城市醫生職稱晉升前必須到農村服務半年或一年的政策，高等醫學院校畢業生到農村服務提前轉正定級、提高工資的政策等，然而，這些政策本身的實際效果并不理想，并不能夠有效地吸引優秀衛生人才流向農村基層。［11]

三是財政投入不足。農村基層衛生事業具有社會公益性，政府應當為人民群眾的基本衛生服務負起相應的責任，尤其是財政責任。財政對農村衛生事業的投入主要包括三個方面:政府對農村衛生服務機構的補償、對衛生服務工作人員的補償和需方補償。近年來的政策趨勢表明:中央財政對地方財政的補償力度逐漸得到重視和加強，政府對農村醫療事業的投入增長較大;政府對機構補償的方式表現靈活;需方補償模式(新型農村合作醫療+醫療救助)逐漸清晰，但對衛生工作人員的補償在政策上還沒有明顯變化和突破，農村基層醫務人員的收入待遇并未得到相應的合理提升，福利并未得到足夠保障，從而嚴重影響著基層醫療人才隊伍的建設。［12]

四是收入待遇低，經濟激勵性不強。相關研究結果顯示，農村基層人才短缺，一個非常重要的因素就是收入低，待遇差。從人才流入的角度看，相關研究發現，醫學畢業生不愿意選擇農村的因素中，排在前3位的分別是工資低、培訓進修機會少和生活條件差，分別占31.9% 、21.3%和17.2%。據調查，如果鼓勵醫學畢業生到農村就業，他們希望獲得的條件排在前3位的分別是:獲得與在城市同等的工資(31.1%)、獲得優先的晉升和培訓機會(25.8%)、獲得與城市同等的福利待遇(20.6%)，而只有3.0%的人對一次性適當的貨幣補貼感興趣。由此可見，高水平的薪資待遇對人才的吸引力最為明顯。［13]從人才流出的角度看，一些研究發現，衛生技術人員流失的原因中排在前3位的依次是收入低、待遇差，醫院條件差，不能發揮自己的能力和特長。再從基層醫療人員的工作積極來看，如果收入和福利保障能達到期望水平，大部分人員表示其工作積極性將有明顯的提高。由此可見，不管是基層衛生人才的流入和流出，還是其工作積極性的提升，都很大程度上依賴于經濟方面的激勵效果，經濟因素是影響基層衛生人才隊伍建設的一個關鍵因素。［7，13-14]

3 加強農村基層衛生人才隊伍建設的建議

人才隊伍建設問題，實際上就是人的管理問題，其核心是如何吸引、激勵并留住人才。要解決當前農村基層存在的衛生人才不足、專業水平低、流動性強等問題，可以從人力資源管理的角度出發，通過幾大模塊的相互配合來提升農村基層衛生人才隊伍的質量和水平:招募是前提，只有加大政策投入的力度、建立系統化、規范化的招聘機制，才能吸引到優秀的衛生人才，增加相應的人力資源，真正解決農村基層衛生人才短缺的問題，農村醫療衛生體系才能正常運轉;培訓是動力，對基層衛生機構的工作人員進行培訓，讓他們掌握新知識、新技術，提升專業技能水平，才能更好地為農村居民的健康謀福利;考核是手段，通過定期的績效考核，一方面有助于提高醫療服務的質量，另一方面也能為醫療工作者的薪酬提高和職業晉升提供依據;薪酬福利是關鍵，具有激勵性的薪資水平不但能吸引到優秀的醫療人才，還能提高離職成本，有助于留住核心人才。除此之外，暢通的職業晉升通道也能對人才起到激勵作用，讓他們在崗位上實現抱負。

3.1 基層衛生人才的招募

要打破基層衛生機構的“人才瓶頸”問題，不能單靠勞動力市場供給雙方的自由選擇，還需要政府的力量來進行調節。除了通過一些具有導向性的政策，引導人才流向農村、流向基層之外，最關鍵的還是建立一個完備的招募機制，對衛生人才形成持續穩定的吸引力。

首先，根據農村基層衛生機構的具體需求，以省為單位，制定農村衛生人才招募計劃，確定聘用崗位、人數和資格要求。其次，通過媒體發布相應的招聘信息，并積極宣傳支醫的優惠政策;在醫學院(尤其是當地醫學院)加強宣傳，為本地生源提供一定的優惠條件。然后，根據各個崗位的任職資格來篩選求職者，可以通過筆試、面試、情景模擬等方式來進行，既要考察他們的專業素質，又要考慮他們能否扎根于基層，為農村的醫療衛生事業做出長足的貢獻。以任職資格作為篩選標準，能夠有效確保人崗匹配，從源頭上解決農村基層醫療人員的素質不能滿足崗位要求的問題。接下來，對符合要求的候選人進行一段時間的試用，試用合格者簽訂服務協議，并在協議中明確違約責任。最后，各省根據自身情況將招到的人才分配到各個區縣，區縣再進行下一步的分配和部署，安排與應聘者的能力相匹配的崗位，保證人盡其才。

通過建立一個標準化的招募流程，將人才的引進過程規范化，有利于形成長效的人才引進機制，讓整個招募更加公正和透明，從而有助于解決人才短缺的問題。

3.2 基層衛生人才的培訓

對農村基層在職人員的培訓涉及到培訓需求分析、培訓計劃的制定和實施、培訓結果的評估和轉化等環節。首先，要從個人、基層醫療機構的角度來進行培訓需求分析，了解農村基層醫療人員在哪些技能或能力上存在不足，弄清其在培訓內容、培訓方式上的需求，并根據該需求制定相應的培訓計劃，更多地考慮將醫務人員偏好的臨床技能、藥理知識等納入培訓范圍。如此一來，就能有效地減少培訓內容與村醫需求脫節的問題。其次，與城市的大醫院或者醫學院建立合作關系，邀請有臨床經驗的醫生或醫藥理論知識深厚的學者來為基層衛生人員進行培訓，也可為基層衛生人員提供去大醫院進修的機會。在培訓結束之后，要積極了解受訓的醫務人員對該培訓的評價，并且評估受訓者培訓后的效果。在日常的醫療實踐中，要鼓勵醫務人員將培訓的知識和技能應用到醫療服務的提供上，使培訓的效果得到鞏固。

無論是哪一種培訓途徑，都要注重與崗位的具體要求相結合，同時兼顧衛生人員和農村居民的訴求。對于農村基層的在職衛生人員，還要增加培訓機會，提高培訓的可及性。

3.3 基層衛生人才的考核

績效考核是人力資源管理的重要組成部分，對基層衛生工作者的考核不但能督促他們提高醫療衛生服務的質量，還能為他們薪酬的提高和職位的晉升提供依據。

3.3.1 考核過程的設計

績效考核的依托是職位說明書和任職資格體系。就鄉村醫生而言，他們的職責是“為農村居民提供公共衛生和基本醫療服務，包括在專業公共衛生機構和鄉鎮衛生院的指導下，按照服務標準和規范開展基本公共衛生服務;協助專業公共衛生機構落實重大公共衛生服務項目，按規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，處置突發公共衛生事件等。”［15]因此，對于鄉村醫生的績效考核需要基于他們的崗位職責來進行，根據崗位職責建立一個考核指標體系，對不同的指標賦以相應的權重，并采用360°的考核方法，既要重視上級、同事的意見，又要考慮患者對被考核醫生的評價。

3.3.2 考核結果的應用

考核結果的應用是績效考核的又一重要程序。一般而言，考核結果可以用于確定培訓對象和培訓內容，并為職位晉升和績效加薪提供依據。在《鄉村醫生考核辦法》中規定，鄉村醫生經考核合格的，可以繼續執業;經考核不合格的，在6個月之內可以申請進行再次考核。逾期未提出再次考核申請或者經再次考核仍不合格的鄉村醫生，原注冊部門應當注銷其執業注冊，并收回鄉村醫生執業證書。通過這樣的制度安排，能夠讓基層醫生重視自身的職責，并且努力提升績效水平。

3.4 基層衛生人才的薪酬策略

提高農村醫療衛生工作者的薪酬待遇，對吸引、激勵和留住醫療衛生人才具有積極意義，因此，薪酬福利體系的設計顯得至關重要。

3.4.1 薪酬體系的設計

建議以“基本工資+績效獎金”的方式來發放農村基層醫療衛生人員的薪酬待遇，加入一定幅度的績效獎金能夠對醫療人員起到激勵作用。基本工資由中央和地方財政按一定的比例分攤，績效獎金則由所在醫療機構的業務收入來支撐。基本工資應以學歷、職稱、醫齡、崗位工作效益為依據，進行分等分級，劃分工資結構，確定每個員工所在的薪等和薪級，并建立工資增長機制。績效獎金的發放則基于績效考核的結果，并根據單位經營業績來適當調整醫生的獎金額度。

3.4.2 福利水平的提升

此外，還應該保證農村基層衛生人才擁有一定水平的福利。《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》將鄉村醫生的養老納入到政策考慮范圍，要求各地結合新型農村社會養老保險制度的推進，積極引導符合條件的鄉村醫生參加新農合，對符合新農合待遇領取條件的鄉村醫生發放養老金。各地政府可以采取補助等多種形式，妥善解決好老年鄉村醫生的保障和生活困難問題，具體辦法由當地政府結合實際來制定。除養老之外，還應適當考慮基層醫務工作者的住房、子女教育等相關福利。只有解決了基層醫生的后顧之憂，才能讓他們真正扎根基層，為農村居民的健康謀福利。

3.5 晉升通道的設置

職業發展是大多數醫科畢業生關注的重點，是否有一個好的職業發展前景是影響他們就業選擇和職業流動的重要因素。做好基層衛生人才的職業發展工作，可以從以下幾個方面入手:

(1)完善職稱評定辦法。首先由單位領導組織職稱評定小組，設定職稱序列;再確定職稱評定的依據，將該依據進行公示;最后根據評定依據來考量被評者是否有資格獲得其申請的職稱。另外，對長期在農村基層工作的衛生技術人員職稱晉升，要給予適當傾斜。

(2)確立公平競爭、公開選拔的晉升方式。可以運用筆試、面試、演講等方式全方位考查候選人的綜合能力，公開選拔領導干部，實現機會公平。

(3)做好職業生涯規劃。讓他們明確工作目標，并且認真評估周圍的環境、剖析自身的優劣勢，積極為實現目標而制定相應的行動計劃。

［1]仇雨臨，翟紹果.城鄉醫療保障制度統籌發展研究［M].北京:中國經濟出版社，2011.

［2]中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見［EB/OL].［2012-01-24].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm

［3]1996年中國衛生統計提要［EB/OL].［2012-01-24].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/200805/35305.htm

［4]2010年中國衛生統計年鑒［EB/OL].［2012-01-24].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html

［5]2011 中國統計年鑒［EB/OL].［2012-01-24]http://www.stats.gov.cn/

［6]劉聚源，夏修龍，黃建始.中國鄉村醫生教育培訓現狀調查［J].公共衛生與預防醫學，2011，22(3):57-61.

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［15]國務院辦公廳.關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見［EB/OL].［2012-01-24].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/14/content_1906244.htm