無縫隙護(hù)理模式在乳腺癌根治保留肋間臂神經(jīng)術(shù)中的應(yīng)用

張玨蘭 李俐

(解放軍第113醫(yī)院質(zhì)控科，315040)

隨著乳腺癌發(fā)病率的升高，乳腺癌改良根治術(shù)已成為治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的主要方法。乳腺癌手術(shù)也越來越多地在保證治療效果的同時(shí)盡可能地保全功能和減少手術(shù)并發(fā)癥，以提高患者生活質(zhì)量。我科自2002年以來開展乳腺癌根治術(shù)中保留主管感覺的肋間臂神經(jīng)(ICBN)，2006年以后對乳腺癌根治保留ICBN患者按照無縫隙管理理念，延伸無縫隙護(hù)理模式，建立以患者需求為導(dǎo)向，以患者滿意為目標(biāo)的服務(wù)模式[1]，長期指導(dǎo)有效訓(xùn)練，效果較好，患者的上肢功能和美容效果同時(shí)得到保全，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-07—2010-06，乳腺癌根治保留ICBN患者共186例，其中女性184例，男性2例；年齡22～74歲，平均年齡52歲。采用隨機(jī)分組方法，實(shí)驗(yàn)組97例，對照組89例。

1.2 方法 對照組根據(jù)功能鍛煉程序卡給予常規(guī)功能指導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)的無縫隙干預(yù)，方法如下。

1.2.1 組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化 體現(xiàn)一體化的無縫隙過程。①成立培訓(xùn)組：病區(qū)分為兩個(gè)責(zé)任組，責(zé)任護(hù)士為負(fù)責(zé)人，配備1～2名護(hù)士，要求各小組必須掌握鍛煉標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)功能鍛煉程序卡對本組患者進(jìn)行鍛煉指導(dǎo)和督促檢查。②實(shí)行彈性排班：在護(hù)理人員配備相對不足的情況下，根據(jù)科室護(hù)理人員的具體情況，增設(shè)協(xié)助晚班，增加晚間護(hù)理人員數(shù)量，由晚班對功能鍛煉情況進(jìn)行檢查。③強(qiáng)調(diào)報(bào)告制度：對功能鍛煉不認(rèn)真、不按時(shí)的患者，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長或經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)。④電話隨訪：責(zé)任護(hù)士對本組的出院患者進(jìn)行隨訪，了解患者對功能鍛煉的掌握情況及堅(jiān)持情況，對依從性較差的患者，重新強(qiáng)調(diào)重要性外，再跟其家屬進(jìn)行溝通，讓家屬督促患者進(jìn)行鍛煉。有較高家庭支持度(APGAR)的患者有較強(qiáng)的求生欲望，能夠很好地配合治療，從而積極完成治療計(jì)劃[2]。

1.2.2 職能方面進(jìn)行優(yōu)化 ①重新分配功能鍛煉時(shí)間：傳統(tǒng)習(xí)慣都由責(zé)任小組決定功能鍛煉時(shí)間，改變?yōu)橛苫颊咦灾鬟x擇每天的鍛煉時(shí)間。由于護(hù)理人員工作分配原因，晚間的護(hù)理人員相對薄弱，因此護(hù)理人員往往會(huì)要求患者在白天完成功能鍛煉，患者被動(dòng)接受，還會(huì)由于種種原因?qū)е乱缽男韵陆怠Ｓ苫颊咦灾鬟x擇鍛煉時(shí)間后，患者重新安排了自己的接受探視、外出散步等時(shí)間，功能鍛煉的順從性提高，也提高了鍛煉的有效性。②提供功能鍛煉場所：乳腺癌是現(xiàn)代社會(huì)危害女性身體健康和心理健康的惡性腫瘤，導(dǎo)致女性自我形象紊亂，生活自信心下降。絕大多數(shù)女性不愿在陌生人面前展現(xiàn)自身缺陷，因此選擇相對偏僻的房間作為鍛煉場所對提高鍛煉依從性有非常重要的作用。

1.2.3 運(yùn)作過程進(jìn)行優(yōu)化 ①護(hù)理小組發(fā)放功能鍛煉程序卡，按照術(shù)后時(shí)間要求進(jìn)行指導(dǎo)，直到患者能熟練運(yùn)用。②將功能鍛煉時(shí)間卡掛在床尾，患者何時(shí)做功能鍛煉，就在對應(yīng)時(shí)間框內(nèi)用筆打鉤，護(hù)士巡視病房過程中對時(shí)間卡登記情況進(jìn)行檢查。③患者演示功能鍛煉過程，對掌握較好的患者要鼓勵(lì)，對掌握不夠好的患者要進(jìn)行再次培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)理干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后，對兩組患者進(jìn)行患肢功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)。將效果評(píng)價(jià)分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：雙上肢上舉功能相差≤5 cm，外展功能達(dá)180°，旋轉(zhuǎn)功能達(dá)360°；良：雙上肢上舉功能相差6～10 cm，外展功能在150°，旋轉(zhuǎn)功能達(dá)300°；差：雙上肢上舉功能相差＞10 cm，外展功能達(dá)90°，旋轉(zhuǎn)功能達(dá)270°[3]。

1.4 數(shù)據(jù)處理 臨床資料應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用CMH χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后患肢功能恢復(fù)情況(表1) 護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后，兩組患者患肢功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)比較，實(shí)驗(yàn)組患肢功能恢復(fù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CMH χ2=6.336，0.01＜P＜0.05)。

表1 兩組護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后患肢功能恢復(fù)情況[n(%)]

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)2個(gè)月后患肢功能恢復(fù)情況(表2) 護(hù)理干預(yù)2個(gè)月后，兩組患者患肢功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)比較，實(shí)驗(yàn)組患肢功能恢復(fù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CMH χ2=4.581，0.01＜P＜0.05)。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)2個(gè)月后患肢功能恢復(fù)情況[n(%)]

3 討論

1989年，美國佛羅里達(dá)州的湖地醫(yī)療中心提出的無縫隙管理理念，已經(jīng)在一些發(fā)達(dá)國家的部分醫(yī)療組織中得到了不同程度的實(shí)踐，并收到一定的效果[4]。無縫隙管理理念，其基本精神是以患者為中心、快速反應(yīng)、講究效率、無縫隙服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)等。概括一下有3個(gè)方面的內(nèi)容：一是職能方面，其特征是可以向患者提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者個(gè)性需求為目的；二是運(yùn)作過程，其特征是“一站式”服務(wù)模式，表現(xiàn)為連續(xù)的、完整的、彈性的；三是組織結(jié)構(gòu)，其特征是盡可能的模糊結(jié)構(gòu)之間的分割界限，彌補(bǔ)因分工明確、界限分明等帶來的職能和結(jié)構(gòu)的不連續(xù)性。實(shí)行無縫隙護(hù)理模式，一方面使護(hù)士知曉了工作的范圍、內(nèi)容及要求；明確了職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行彈性排班，進(jìn)一步加強(qiáng)了護(hù)士工作協(xié)作性，調(diào)動(dòng)了工作最大積極性。另一方面使病人得到了高質(zhì)量的護(hù)理，病人滿意度是醫(yī)院在激烈競爭的醫(yī)療市場中生存與發(fā)展的重要保障[5]，是反映護(hù)理質(zhì)量高低的重要指標(biāo)，也是促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的有效途徑[6]。無縫隙護(hù)理模式是現(xiàn)代護(hù)理管理的新突破，對病人從入院到出院實(shí)行無縫隙護(hù)理模式，充分體現(xiàn)人性化、個(gè)性化的護(hù)理理念，達(dá)到了個(gè)體身體、心靈、社會(huì)的舒適狀態(tài)。

ICBN為第二胸神經(jīng)即第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，在胸小肌外側(cè)緣后方、胸長神經(jīng)前內(nèi)方3～5 cm的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌。切除ICBN常導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域皮膚麻木、腋窩無汗癥[7]及ICBN綜合征[8]，表現(xiàn)為患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)后方及腋窩皮膚麻木或腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及肩胛部持續(xù)刺痛或灼痛，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為47.5%～76.5%[9]。保留ICBN可以減輕上肢異常感覺發(fā)生率及降低疼痛發(fā)生率，惠希增等小樣本報(bào)道術(shù)后6個(gè)月發(fā)生率為≤7.4%[10]，同時(shí)還保全了患者的上肢功能和美容效果。因此提供系統(tǒng)、有效的患肢功能鍛煉指導(dǎo)，可以幫助促進(jìn)患肢功能最大程度地恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

[1]顧則娟，張鎮(zhèn)靜，丁霞芬，等.病房無縫隙護(hù)理服務(wù)模式的研究[J].中國護(hù)理管理，2006，6(9)：21-23.

[2]李惠艷.家庭支持度對放射治療病人生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J].護(hù)理研究，2010，24(6)：1664-1665.

[3]張秀英，張繼紅，王圣芳，等.乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢功能康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理[J].家庭護(hù)士，2006，4(10)：9.

[4]劉迎紅，姚依坤，陳穎，等.無縫隙服務(wù)在乳腺科臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(27)：3309-3311.

[5]喬淑芳，張繼云.關(guān)注病人滿意度 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18(5)：441-442.

[6]馮志英，王建榮，張黎明，等.住院患者護(hù)理工作滿意度量表的研制[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(1)：63-66.

[7]徐俊奇，胡永忠，胡小花，等.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2009，36(18)：30-31.

[8]常慶龍，張彥武，賈國叢，等.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，8(15)：67-68.

[9]支珍，劉小敏，孫利國，等.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)臨床價(jià)值分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29(2)：160-161.

[10]惠希增，秦朝陽，鄭志偉.乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2008，23(2)：145-146.