以《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》例證古代醫(yī)家從腎論治的方藥特點＊

戴儉宇，鄭洪新

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847)

《名醫(yī)類案》是我國第一部內(nèi)容系統(tǒng)而完備的醫(yī)案類專著，成書于公元1552年［1］，為明代醫(yī)家江瓘及其子江應(yīng)宿、江應(yīng)元編集，后經(jīng)清代名醫(yī)魏之琇等人重訂，流行甚廣，影響甚大［2］，該書是了解明代及明代以前名家醫(yī)案的重要醫(yī)史文獻巨著。《續(xù)名醫(yī)類案》與《名醫(yī)類案》一脈相承，是清代名醫(yī)魏之琇因鑒于《名醫(yī)類案》所選資料之缺漏，明后新見醫(yī)案亦頻繁，乃雜取近代醫(yī)書及史傳地志、文集說部之類編撰而成，全書輯錄了清初以前歷代名醫(yī)共308人的臨證驗案［3］，辨證精，實用價值高，是研究明清醫(yī)案的重要參考書。

“腎藏精”藏象理論是中醫(yī)藏象理論的重要組成部分，由于對“腎藏精”的認識角度不同，導(dǎo)致對其內(nèi)涵的理解也存在不同的見解，合理闡釋“腎藏精”藏象理論的科學(xué)內(nèi)涵對指導(dǎo)臨床實踐大有裨益。以醫(yī)案為載體，挖掘古代醫(yī)家從腎論治遣方用藥規(guī)律，凝練古人對“腎藏精”本質(zhì)的深刻見解，這將是一條探索“腎藏精”本質(zhì)內(nèi)涵的重要途徑。本研究以《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》兩部醫(yī)著為依托，對書中從腎論治醫(yī)案進行篩查整理、歸納分析，提煉古人從腎論治方藥特點，為補腎中藥研究及重大新藥創(chuàng)制提供思路和借鑒，同時能夠加深對古人從腎論治的理解和認識，豐富腎藏象理論內(nèi)涵。

1 《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案篩查方法

1.1 納入標準

(1)醫(yī)案所載內(nèi)容在病名、證名、體質(zhì)、病因、病機、癥狀、治則、治法、方藥、針灸、調(diào)護中的1項或多項與腎關(guān)系密切;(2)雖不是具體個案，但是醫(yī)家就某一問題的醫(yī)理探討、治驗心得，其內(nèi)容與腎相關(guān)。

1.2 排除標準

(1)醫(yī)案所載內(nèi)容雖然提到腎，但實則與腎無關(guān)，更不是從腎論治;(2)醫(yī)案著錄內(nèi)容冗長，醫(yī)家在疾病不同階段所采用的治法靈活多變，從腎論治篇幅甚少且混雜其中，無法準確把握。以上述標準為依據(jù)，考證《名醫(yī)類案》各種版本，以1982年人民衛(wèi)生出版社出版的《名醫(yī)類案》知不足齋影印本為底本，參照1996年中國中醫(yī)藥出版社出版的以潘桂娟、侯亞芬為主校的《名醫(yī)類案》正續(xù)編，采用Microsoft office excel 2003，將《名醫(yī)類案》所載醫(yī)案按照科別、醫(yī)家、患者姓名、診斷、醫(yī)案的格式錄入并建立數(shù)據(jù)庫。運用數(shù)據(jù)庫的檢索功能，分別輸入檢索詞“腎”、“命門”、“命火”、“少陰”、“藏精”，共檢索出醫(yī)案195例，對其進行人工校對后排除14例，形成從腎論治納入醫(yī)案181例。《續(xù)名醫(yī)類案》以湖南電子音像出版社出版的大型電子圖書《中華醫(yī)典》升級版為基礎(chǔ)工具，使用《中華醫(yī)典》軟件中的檢索功能，分別輸入檢索詞“腎”、“命門”、“命火”、“少陰”、“藏精”，對《續(xù)名醫(yī)類案》進行檢索，共檢索出醫(yī)案595例，對其人工校對后排除255例，形成從腎論治納入醫(yī)案340例，兩部醫(yī)著共計納入醫(yī)案521例(其中包括醫(yī)家就某一問題的醫(yī)理闡述)。

2 方藥頻次統(tǒng)計及數(shù)據(jù)挖掘

采用Microsoft office excel 2003，以病名、證名、癥狀、體質(zhì)、病因、病機、治則、治法、方劑、中藥、針灸、調(diào)護為變量，將521例病案按照上述變量人工標引后逐條錄入并建立數(shù)據(jù)庫。方劑標引是以《中醫(yī)方劑大辭典》(人民衛(wèi)生出版社，彭懷仁主編，2008)為標準標注后錄入;中藥標引參照《中草藥異名辭典》(人民衛(wèi)生出版社，黃兆勝主編，2002)，對中藥異名、別名按正名標注后錄入，通過計算及數(shù)據(jù)挖掘得出統(tǒng)計結(jié)果。

2.1 方劑頻次統(tǒng)計結(jié)果

《名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案使用方劑92條310次，《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案使用方劑127條426次，兩部醫(yī)著合計在從腎論治醫(yī)案中使用方劑189條736次。《名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案使用方劑頻次出現(xiàn)5次以上的有:六味地黃丸(使用次數(shù)57，簡略為57，下同)、金匱腎氣丸(48)、補中益氣湯(43)、滋腎丸(11)、四物湯(11)、十全大補湯(10)、六君子湯(8)、八珍湯(5)、二陳湯(5)、小柴胡湯(5)。《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案使用方劑頻次出現(xiàn)5次以上的有:六味地黃丸(87)、金匱腎氣丸(79)、補中益氣湯(53)、六君子湯(11)、十全大補湯(8)、八珍湯(7)、附子理中湯(7)、四物湯(6)、滋腎丸(6)、地黃飲子(5)。兩部醫(yī)著合計在從腎論治醫(yī)案中使用方劑頻次前10位的有:六味地黃丸(144)、金匱腎氣丸(127)、補中益氣湯(96)、六君子湯(19)、十全大補湯(18)、滋腎丸(17)、四物湯(17)、八珍湯(12)、四神丸(8)、附子理中湯(8)。

2.2 中藥頻次統(tǒng)計結(jié)果

《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案中出現(xiàn)的中藥名稱有兩種表述形式，一種是醫(yī)家所列完整藥物處方中的中藥名稱，而另一種則是列于方劑后面的加減中藥名稱。如想對所研究醫(yī)案使用中藥進行準確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，則需將方劑拆分成完整中藥處方，而《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》收錄的醫(yī)案來源廣泛，年代久遠，有些又是民間驗方，無法準確把握方劑的藥物組成，因此標注時只對完整中藥處方中的藥物和方劑所加的中藥進行了提取，并未拆方統(tǒng)計，其統(tǒng)計結(jié)果也能夠大體反映古代醫(yī)家從腎論治的用藥習(xí)慣。

《名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案檢索出中藥136味489次，按使用頻次由高到低排列前11位的中藥是:黃柏(27)、五味子(26)、甘草(25)、麥冬(25)、白術(shù)(17)、知母(15)、茯苓(15)、黃連(13)、人參(12)、當歸(12)、陳皮(12)。《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案檢索出中藥164味742次，按使用頻次由高到低排列前 11位的中藥是:五味子(54)、人參(35)、麥冬(33)、茯苓(21)、肉桂(20)、甘草(19)、枸杞子(19)、熟地(18)、山藥(17)、附子(17)、牛膝(17)。兩部醫(yī)著合計在從腎論治醫(yī)案中使用中藥206味1231次，按使用頻次由高到低排列前20位中藥總使用率占所有中藥使用率的49.39%，具體中藥及使用頻次如下:五味子(80)、麥冬(58)、人參(47)、甘草(44)、黃柏(39)、茯苓(36)、白術(shù)(28)、附子(26)、知母(26)、牛膝(24)、肉桂(24)、當歸(23)、枸杞子 (23)、山藥 (22)、熟地 (21)、黃連(19)、生地(19)、陳皮(17)、梔子(17)、白芍(15)。以高學(xué)敏主編的新世紀全國高等中醫(yī)藥院校教材(第一版)《中藥學(xué)》中的中藥分類法為依據(jù)，對使用中藥聚類統(tǒng)計(圖1)發(fā)現(xiàn)，補虛藥、清熱藥、收澀藥、利水滲濕藥四類中藥合計使用率占所有中藥使用率的3/4還要多。

2.3 補腎方藥數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果

數(shù)據(jù)挖掘是從大量、不完全、模糊、隨機的數(shù)據(jù)中集中識別有效的、新穎的、潛在有用的知識以及最終可理解的模式的過程［4］。與傳統(tǒng)的文獻研究方法和數(shù)學(xué)統(tǒng)計方法相比，數(shù)據(jù)挖掘具有明顯的特點和優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化儲存和管理、定性描述關(guān)聯(lián)分析、揭示潛在規(guī)律等幾方面［5］。為探討從腎論治醫(yī)案方藥配伍特點，現(xiàn)以置信度為測量值進行計算，得出相應(yīng)統(tǒng)計結(jié)果。置信度也叫置信水平，是根據(jù)來自母體的1組子樣，對表征母體的參數(shù)進行估計的統(tǒng)計可信程度(由全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會審定公布)。其數(shù)值通常用百分數(shù)概率表示，數(shù)值越大置信水平越高。計算公式如下:

圖1 各類中藥使用比例示意圖

其中a為特定實體，而b是待評價集合B中的任一實體。如要查詢中藥五味子(a)與方劑的關(guān)聯(lián)程度，方劑集合 B(包含兩個元素 b1，b2)。在語料中，a出現(xiàn)10次，并且 a與 b1共現(xiàn)4次，與 b2共現(xiàn)3次。則 confidence(a，b1)=4/10=0.4，confidence(a，b2)=3/10=0.3。

從單味藥配伍來看，五味子、麥冬、人參為使用頻次最高的中藥，故以其為例進行藥對配伍置信度計算，得出與其配伍中藥置信度在 20%(包括20%)以上者(如表1)。

從補腎方劑加入中藥來看，六味地黃丸、金匱腎氣丸、補中益氣湯是使用頻次最高的3種方劑，故分別對其加入中藥進行置信度測算，結(jié)果按置信度由高到低排列前三位者(如表2)。

表1 高頻次中藥藥對配伍置信度20%以上一覽表

表2 高頻次方劑加入中藥置信度一覽表

3 結(jié)果分析

3.1 方劑統(tǒng)計結(jié)果分析

《名醫(yī)類案》與《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案處方特點沒有顯著差別，可見兩部醫(yī)著一脈相承，六味地黃丸、金匱腎氣丸、補中益氣湯在從腎論治醫(yī)案中占有極其重要的地位，補腎重脾思想在處方中得到充分體現(xiàn)。

3.1.1 從《名醫(yī)類案》看明代以前醫(yī)家從腎論治處方特點 明代以前醫(yī)家從腎論治醫(yī)案所擬處方簡明精煉，視腎中陰陽氣血之不足選用滋陰壯陽益氣補血之經(jīng)典處方，療效卓著。宋·錢乙所創(chuàng)立的六味地黃丸冠諸方之首，東漢·張仲景所制金匱腎氣丸位居其二，一為滋陰，一為補陽，相得益彰，說明陰陽虧虛是從腎論治的最基礎(chǔ)病機。張仲景所創(chuàng)腎氣丸按其配伍特點來看是陰陽并補之劑，而以補陽為主，陰中求陽，寓有少火生氣之意，故名“腎氣”。錢乙針對小兒純陽之體之特點，在金匱腎氣丸中減去桂枝、附子而創(chuàng)立六味地黃丸專于滋陰。兩方均非竣補之劑，在此基礎(chǔ)上加減化裁演變無窮，應(yīng)用極為廣泛。通過以上兩方的高頻次使用可以看出，古·醫(yī)家對腎藏象的深入理解，處方中有補有瀉以適應(yīng)腎的生理特性，將中庸思想寓于其中，進而實現(xiàn)調(diào)整陰陽之根本目的。金·李東垣創(chuàng)立的補中益氣湯本為脾胃虛弱而設(shè)，而在從腎論治醫(yī)案中卻得到了如此高頻次的應(yīng)用，彰顯出古人補腎重視補脾的思想。腎為先天之本，脾為后天之本，先天生后天，后天養(yǎng)先天，腎中精氣有賴脾胃運化水谷精微的不斷補充，方能充盛。腎主持全身水液代謝的平衡亦須脾氣的協(xié)助，通過健脾來調(diào)整腎的生理功能和病理變化是古代醫(yī)家臨證處方的最大特點，十全大補湯、六君子湯等方劑在從腎論治醫(yī)案中的高頻次使用也都充分證實了這一點。此外，常用于和解半表半里證的小柴胡湯得到了明代以前醫(yī)家的青睞，說明當時醫(yī)家臨證思維廣闊，十分重視對整體觀的把握，通過調(diào)整氣機等方式使補腎方藥發(fā)揮出更大的作用。

3.1.2 從《續(xù)名醫(yī)類案》看明清醫(yī)家從腎論治處方特點 明清醫(yī)家充分繼承了前人經(jīng)驗，在從腎論治醫(yī)案中大量使用六味地黃丸、金匱腎氣丸、補中益氣湯，且三方使用率累計高達51.40%，使重視脾胃思想得到了進一步的闡發(fā)。從使用方劑種類來看，僅在從腎論治醫(yī)案中就出現(xiàn)方劑127種(由上述三方加減化裁較多)，遠遠超過前人，說明當時方書豐富，方劑學(xué)有了新的發(fā)展。從使用率來看，排名后6位的方劑使用率都不超過2%，說明方劑的使用是相當分散的，與《名醫(yī)類案》比較分散趨勢更加明顯，除了在六味地黃丸、金匱腎氣丸、補中益氣湯的使用上達到了普遍共識以外，其他從腎論治處方則是各具特色。

3.2 中藥統(tǒng)計結(jié)果分析

《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案使用中藥品種繁多，炮制方法各異，用藥集中度偏低。五味子、麥冬、人參等中藥均非補腎常用之品，而在古代醫(yī)家的從腎論治醫(yī)案中卻得到了高頻次使用，說明古今對藥物功效的理解以及腎藏精本質(zhì)內(nèi)涵的認識存有較大差異。《名醫(yī)類案》所載明以前醫(yī)家喜用黃柏、知母、黃連等清熱之品，而《續(xù)名醫(yī)類案》所記載明清醫(yī)家善用熟地、枸杞子等滋陰之藥，肉桂、附子等補陽藥物也在明清時期得到更加廣泛的應(yīng)用。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，五味子的常用配伍組合比較固定，麥冬則有所拓展，而與人參配伍中藥的置信度在20%以上的有8種，說明人參配伍組合多，組方時經(jīng)常以多味藥形成大處方為特點。從具體配伍情況來看，五味子與麥冬形成了非常固定的藥對搭配，使用率高，成為古代醫(yī)家從腎論治時最喜用的藥物。五味子、麥冬、人參剛好可以組成生脈散，但從五味子與人參配伍置信度為20.0%遠低于五味子與麥冬配伍置信度52.5%的數(shù)值分析，生脈散成方使用并不多，生脈散在方劑頻次統(tǒng)計中未能列入高頻次處方也驗證了這一點。麥冬除與五味子、人參的常用配伍以外，增加了與黃柏、知母的常用配伍，這樣的結(jié)果與古人喜將麥冬加入知柏地黃丸方中配伍有直接關(guān)系。麥冬并不入腎經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津之功，其在從腎論治時的高頻率使用及其配伍組合特點中，充分體現(xiàn)了古代醫(yī)家對腎生理特性的深刻解讀。腎惡燥、腎氣宜生發(fā)、陰中求陽、陽中求陰等思想都可以對麥冬的使用作以詮釋。甘草在方劑配伍中往往作為使藥，其使用頻率高與其配伍置信度高一般不具有深刻意義。與人參配伍置信度高的中藥品種較多，說明人參組方時作用突出，常作為君藥使用。人參與茯苓、白術(shù)、陳皮的常用配伍體現(xiàn)了健脾益氣作用，人參與附子的配伍凸顯了益氣溫陽作用，而這些作用的實現(xiàn)是古代醫(yī)家從腎論治時最常需要考慮的。

3.3 補腎方劑加入中藥結(jié)果分析

結(jié)果表明，六味地黃丸除單方使用外，若需加入藥物配伍，則五味子是必選之藥;其次麥冬的使用概率也很高，可見麥味地黃丸在從腎論治時為古代醫(yī)家所喜用。金匱腎氣丸除單方使用外，麥冬、五味子配伍同用置信度高，這有些難于理解。現(xiàn)代醫(yī)家將金匱腎氣丸多用于溫補腎陽，而五味子是收澀藥，麥冬是滋陰藥，將兩藥加入金匱腎氣丸中寓意何為，主要在于古代醫(yī)家將金匱腎氣丸常用于生發(fā)腎氣，而非溫補腎陽，故加入五味子、麥冬以入腎滋腎。由此可見，古今醫(yī)家在對“腎藏精”本質(zhì)的理解上存有一定差異。以補中益氣湯為基礎(chǔ)處方時，五味子、麥冬加入處方使用的置信度同樣很高，這與加強原方補脾滋腎作用有關(guān)，故在從腎論治醫(yī)案中體現(xiàn)出這一特點。對古人組方思想的深入探索，將是全面了解其如何認識腎藏象內(nèi)涵的關(guān)鍵所在。

當然，本研究還有很多不足之處，比如受到兩部醫(yī)著作者學(xué)術(shù)思想影響，他們在收錄醫(yī)案過程中會因個人喜好而使其出現(xiàn)較大偏倚。此外，方藥配伍的數(shù)據(jù)挖掘方法還有待進一步拓展，這些都需要在今后的研究中逐步完善，總之對古代醫(yī)案的系統(tǒng)整理和深入挖掘意義重大。醫(yī)案是前人留給我們的寶貴財富，是具體真實的人體試驗結(jié)果，醫(yī)案研究符合中醫(yī)發(fā)展方向。對從腎論治醫(yī)案的全方位多角度深入研究，必將成為揭示“腎藏精”本質(zhì)內(nèi)涵的重要一環(huán)。

［1］李經(jīng)緯，余瀛鰲.中醫(yī)大辭典［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:682.

［2］蘇禮.名醫(yī)類案導(dǎo)讀［J］.中醫(yī)文獻雜志，2005，(2):10.

［3］甄雪燕.《續(xù)名醫(yī)類案》述要［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29(12):914-916.

［4］Han J W，Kamber M.數(shù)據(jù)挖掘:概念與技術(shù)(影印版)［M］.北京:高等教育出版社，2001:256-258.

［5］任玉蘭，梁繁榮.基于數(shù)據(jù)挖掘的經(jīng)穴效應(yīng)特異性文獻評價思路［J］.針刺研究，2009，34(3):199.