應用帕累托圖分析門診藥房退藥原因

欒瀟瀟，陳 琿，閆 鋒，鄭 軍，陳 嬋，劉 驥（解放軍309醫院藥劑科，北京 100091）

國家衛生部、中醫藥管理局頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》第六章第二十七條規定：“為保證患者的用藥安全，藥品一經發出，不得退換”。然而，在實際工作中，由于各種原因造成的門診藥房退藥現象時有發生，給患者造成極大不便，也給門診藥房調劑人員增加了工作量，同時，退回藥品的質量也存在安全隱患。筆者通過對解放軍309醫院2009年下半年退藥處方進行統計，并做帕累托圖分析其原因。

1 資料與方法

以我院2009年6 – 12月審核登記的276張退藥處方為研究對象。根據不合理用藥處方的構成因素，采用SPSS13.0統計軟件包進行分類、統計，采用描述性分析法計算不合理用藥構成比，并進行帕累托圖分析[1]。

具體做法如下：1）將退藥登記本記錄的藥品按照藥品類別分為12類；2）分析退藥原因共7大類；3）以退藥原因為橫坐標、退藥的處方數為縱坐標做直方圖，以累計構成比為縱坐標做折線圖，最后合并匯成帕累托圖。

2 結果

2.1 退藥品種統計

退藥品種的統計分類見表1。抗菌藥物處方數122張，占退藥處方數的44.2%；中成藥處方數59張，占退藥處方數的21.38%，以上兩類藥品超過退藥處方數半數，而其中85%為注射劑。

表1 退藥品種統計Tab 1 Statistics of drug return varieties

2.2 退藥原因分析

在退藥原因中，藥物不良反應最為常見，占總退藥數的45.65%。患者原因位居第二位，占19.93%。醫生因素為第三個常見原因，占總數的17.03%。前三種原因累積構成比為82.61%，是退藥的主要因素。其他原因依次排序，詳見表2。帕累托圖影響因素分析見圖1。

表2 退藥原因統計Tab 2 Statistics of drug return reasons

圖1 退藥原因的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of drug return reasons

3 討論

3.1 退藥原因分析

本次調查中，藥物不良反應是退藥的主要原因。出現藥物不良反應的藥品以抗菌藥物為主，注射劑最多，與文獻報道一致[2]。抗菌藥物中，氟喹諾酮類引發的ADR最多，其次是頭孢菌素類。這可能與喹諾酮類藥不需要皮試，而抗菌譜廣相關。但大量使用抗菌藥物，患者體內可產生耐藥菌株，使患者菌群失調、ADR發生率增加[3]。注射劑的不良反應中，以中藥注射劑為常見，中藥注射劑多屬復方制劑，有的組成藥物達六七種以上，化學成分復雜，不良反應發生幾率高。在診療過程中，除加強醫院抗菌藥物分級管理外，需要提高醫務人員的安全用藥意識。

患者原因退藥的情況主要包括患者無法承擔藥品費用、患者取藥時才知道與家中藥物重復以及患者認為藥品使用不便等。從以上原因看，為了減少退藥，醫務人員應在診療環節盡可能與患者做好溝通；并且多數二級以上醫院已在藥房安置了咨詢窗口，患者可以通過咨詢獲取藥品相關信息。

醫生因素退藥主要包括以下三種：1）重復開藥。患者多科看病或復診時，診治醫生未仔細詢問既往史及用藥史；并且同種藥品多種商品名也容易造成重復開藥。2）處方錯誤。由于藥品名稱相似以及一品多規情況比較多，造成醫生開具處方時發生錯誤，如纈沙坦膠囊與纈沙坦分散片等；醫生未詳細詢問患者過敏史，造成患者藥物過敏退藥。3）開具大處方。個別醫生為患者開具藥量過大或者為患者開具價格較貴的藥品，造成患者無法承擔藥品費用從而退藥。

3.2 改善措施

3.2.1 完善退藥制度 為了加強藥品質量管理，我院于2009年建立嚴格的退藥制度：1）明確退藥環節。發生退藥時，需由處方醫生、醫務部值班室和藥房人員三方簽字后方可發放。2）冷鏈管理藥品，如胰島素、生物制劑等，屬于不予退藥藥品范疇。3）藥師需按照退藥操作流程認真核對藥品，包括核對藥名、廠家、批號、有效期等是否與本藥房發出的藥品完全相符[4]，且包裝完整，確認無誤后才能放回藥品貨架，并且按照“近效先用”的原則。

3.2.2 加強合理用藥宣傳 藥學部門應按照《醫療機構藥事管理暫行規定》開設咨詢窗口，提供藥學咨詢服務，開展患者用藥教育，定期將各科室退藥情況進行統計，與臨床加強溝通與聯系，宣傳《處方管理辦法》的相關規定，共同提高業務水平，提高合理用藥。3.2.3 提高藥師業務素質 藥師應注重業務學習，不斷充實藥品相關知識，提高審方能力，對于違反藥物配伍禁忌，存在潛在臨床意義上的用藥安全等不合理用藥處方，應及時進行干預并與醫師溝通，切實減少患者退藥情況。