硫酸依替米星氯化鈉注射液致腎損害

陳 琿，趙冠人，李國棟，馮端浩（解放軍309醫院藥劑科，北京 100091）

1 臨床資料

患者，男性，57歲，主因腰背部疼痛1月余入院。入院前，患者曾感冒后出現咳嗽、胸悶癥狀，在外院給予胸腔穿刺抽液2次，共抽出血性胸水1630 mL，診斷不詳，并予抗結核及保肝治療。治療14個月后，患者自覺癥狀無明顯緩解，遂停藥2個月；后因胸悶、刺激性干咳癥狀加重，再次于外院行胸部CT示“右側胸腔包裹性積液伴胸膜增厚”；PET-CT檢查未發現惡性腫瘤。為明確診斷和治療來我院，門診以“包裹性積液”收入胸外科。入院當日，血常規：WBC 7.52 ×109·L-1，單核細胞 1.15 × 109·L-1；肝功能：ALT 7 IU·L-1，AST 10 IU·L-1；腎功能：尿素氮 6.74 mmol·L-1，肌酐 103.0 μmol·L-1；尿常規：鏡檢紅細胞2-4/HP，隱血（++），白細胞（–）；動脈血氣分析：SO2C 94%，PO271 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），PCO243.1 mm Hg。

X線檢查示：右側胸腔積液，部分包裹；CT檢查示：兩側胸膜增厚，右側為重，右側胸腔積液。T5-L1椎體前緣軟組織病灶，特發性纖維化？雙側腎盂輕度積水；B超檢查示：雙腎盂積水，雙側輸尿管上段擴張，前列腺增生。入院后給予異煙肼 0.3 g，口服，qd；鹽酸乙胺丁醇片0.75 g，口服，qd；利福平膠囊0.45 g，口服，qd；硫酸依替米星氯化鈉注射液0.3 g，靜脈滴注，qd。抗結核及抗炎治療10 d后，患者自覺癥狀無明顯好轉，遂停藥，用藥期間尿素氮及血清肌酐水平呈明顯上升趨勢，停用硫酸依替米星后腎功維持高水平一段時間后隨即下降，再次應用后腎功再次升高。患者血清尿素氮、肌酐變化和相關治療及用藥情況見表1及圖1。

表1 患者的相關治療及用藥Tab 1 Relevant treatment and medication used in the patient

2 討論

該例患者在靜脈滴注硫酸依替米星氯化鈉注射液后，肌酐、尿素氮明顯升高，停用后下降，再次應用又升高，停用后下降，再次應用升高，根據不良反應相關性評價標準判定為肯定[1]。

圖1 患者血清尿素氮、肌酐變化情況Fig 1 Changes of urea nitrogen and serum creatine in the patient

依替米星是我國獨立研制開發的新型半合成氨基糖苷類抗生素，其作用機理是抑制敏感菌正常的蛋白質合成，對大部分革蘭陰性菌及葡萄菌屬有較高的抗菌活性，是一種臨床療效較好、且安全的抗菌藥物[1]。依替米星的不良反應發生率在4.5%左右，腎損害的發生率為0.5%左右[2-3]。氨基糖苷類藥物的腎毒性機制尚未完全明了，目前的研究表明：該類藥物屬高度陽離子性的化合物，給藥后不經體內代謝，絕大部分經腎臟以原形排泄，其中小部分會殘留在近曲小管的上皮細胞中，殘留藥物主要定位在核內體、溶酶體及高爾基體的液泡中，引起溶酶體等的體積膨大、破裂，釋放出許多活性酶等而導致細胞結構變化甚至死亡。這種變化可能與局部藥物濃度過高，藥物與細胞內物質結合形成毒性螯合物，以及藥物從溶酶體滲出到達相關靶位引起線粒體、類膜、基底膜等的損害有關。這些損害引起的腎功能改變一般為非少尿性的肌酐清除率下降，血清肌酐升高[4]。

該例患者腎功能差，泌尿系統感染可考慮選用其他抗感染藥物以降低腎毒性風險，如β-內酰胺類（二、三代）、喹諾酮類等。在臨床應用硫酸依替米星的過程中，為了預防和減少不良反應的發生，需要密切關注患者的腎功能，在患者腎功能不好，或者在原發腎性疾病未得到改善的情況下，應慎重使用氨基糖苷類抗生素， 盡量降低或減少其不良反應的發生。