115例病例分析造血干細(xì)胞對(duì)化療藥物肝毒性的保護(hù)作用

梁 旭，宋國(guó)紅，邸立軍，盧元麗，祝毓琳，張 潔，賈 軍，嚴(yán) 穎，任 軍（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所乳腺腫瘤內(nèi)科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142）

藥物性肝損傷是指在藥物治療過(guò)程中，肝臟由于藥物或藥物代謝性產(chǎn)物的毒性損害，或者對(duì)藥物的變態(tài)反應(yīng)所致的疾病，也稱藥物性肝炎。由于診斷困難、原因多樣化、病人不能及時(shí)就診等多方面的因素，急性藥物性肝毒性在臨床中容易被忽視。化療在惡性腫瘤治療中占有重要地位，但化療藥物所導(dǎo)致的藥物性肝損害給患者帶來(lái)痛苦及不適，并可影響化療的劑量及化療給藥進(jìn)程。如何預(yù)防和治療化療藥物所致的不良反應(yīng)，已成為腫瘤臨床工作者重要的研究課題。本文采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)3.0版（NCI CTC 3.0）為判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)北京腫瘤醫(yī)院近5年來(lái)乳腺內(nèi)科完成的115例造血干細(xì)胞支持下的大劑量化療住院患者作回顧性研究，對(duì)其化療藥物引發(fā)肝毒性的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)比有無(wú)造血干細(xì)胞支持對(duì)化療藥物的肝細(xì)胞毒性的影響。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究對(duì)象為北京腫瘤醫(yī)院2005年1月– 2009年10月乳腺癌住院患者，接受以紫杉類為基礎(chǔ)方案的大劑量化療，共分三周期進(jìn)行，第一周期動(dòng)員化療給予多西紫杉醇120 mg·m-2聯(lián)合G-CSG 5 μg·kg-1動(dòng)員采集外周血造血干細(xì)胞，第二周期給予多西紫杉醇120 mg·m-2+ 塞替派175 mg·m-2±卡鉑300 mg·m-2大劑量化療后，予以自體造血干細(xì)胞支持保護(hù)，第三周期重復(fù)第二周期方案。共131例患者完成該方案化療。患者每周期化療前均要求肝功能正常，化療過(guò)程中給予還原型谷胱甘肽預(yù)防治療藥物的肝臟毒性反應(yīng)。排除了治療期間肝臟轉(zhuǎn)移病灶明顯進(jìn)展、合并活動(dòng)性病毒性肝炎造成肝功能異常、明確因同時(shí)服用中藥等易引發(fā)肝功異常的藥物、及其他合并肝功異常的肝臟基礎(chǔ)病變的病例，符合上述條件的患者共115例。

1.2 分析方法

采用回顧性調(diào)查，自身配對(duì)研究的方法，對(duì)入組的115例患者完成第一周期動(dòng)員化療和第二周期大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞支持治療后的肝功能生化結(jié)果進(jìn)行采集，以用藥后1個(gè)月內(nèi)最高的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為主要觀察指標(biāo)。采用NCI CTC 3.0為標(biāo)準(zhǔn)，以ALT為主要觀察指標(biāo)，評(píng)價(jià)藥物的肝細(xì)胞毒性。在NCI CTC 3.0中的標(biāo)準(zhǔn)：ALT值大于正常值上限至2.5倍正常值上限為ALT異常升高1度，2.5 ～ 5倍為2度，5 ～ 20倍為3度，大于20倍為4度。ALT檢測(cè)的正常值上限為40 IU·L-1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行資料的處理與分析。采用Wilxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)考察患者在第二周期聯(lián)合干細(xì)胞治療后肝功能較第一周期的變化情況。采用χ2檢驗(yàn)比較動(dòng)員化療和大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞治療后發(fā)生2 ～ 4度肝毒性患者比例。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn)

115例患者均為經(jīng)病理證實(shí)、具有可測(cè)量病灶的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，距離末次放化療、手術(shù)時(shí)間 ＞4周；年齡18 ～ 65歲，中位年齡49.2歲；預(yù)計(jì)生存期＞ 6個(gè)月；KPS評(píng)分≥70分，化療前包括肝功能在內(nèi)的各項(xiàng)血液生化指標(biāo)均符合化療適應(yīng)證。其中，乳腺癌合并肝轉(zhuǎn)移13例（11.3%），乙肝抗原陽(yáng)性3例（2.6%），丙肝抗原陽(yáng)性1例（0.8%）。患者在動(dòng)員化療后和大劑量化療（HDC）聯(lián)合干細(xì)胞（PBSCs）支持治療后肝毒性的發(fā)生比例見(jiàn)表1。

表1 動(dòng)員化療和大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞后肝毒性發(fā)生的病例數(shù)Tab 1 The cases with hepatotoxity in conditioning chemotherapy and HDC

2.2 兩周期治療后肝功能的變化

對(duì)比同一患者動(dòng)員化療后和化療聯(lián)合干細(xì)胞治療后肝功能的變化，采用Wilxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)方法，115例患者中，64例患者單純化療后和化療聯(lián)合干細(xì)胞支持治療后ALT無(wú)明顯變化，40例患者在化療聯(lián)合干細(xì)胞支持治療后肝功能較前一周期化療有所下降，11例患者第二周期較第一周期肝功能有所升高，P = 0.000，說(shuō)明化療聯(lián)合干細(xì)胞治療較單純化療明顯減低肝功能異常的發(fā)生。

2.3 中重度肝毒性的比較

第一周期化療后患者2 ～ 4度肝毒性的發(fā)生率為13.9%（16例），第二周期化療聯(lián)合干細(xì)胞支持治療后2 ～ 4度肝毒性的發(fā)生率為6.1%（7例），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P= 0.048，說(shuō)明兩周期化療后發(fā)生2 ～ 4度肝功異常的病例數(shù)有明顯差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明干細(xì)胞支持后，患者中重度肝細(xì)胞毒性的發(fā)生率明顯下降。

3 討論

骨髓干細(xì)胞在特定的條件下均可向肝細(xì)胞方向分化。肝臟微環(huán)境中分泌各種因子，誘導(dǎo)骨髓造血干細(xì)胞分化為成熟的肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞[1-3]，種植于肝臟的干細(xì)胞通過(guò)旁分泌形式分泌多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）和神經(jīng)生長(zhǎng)因子等，它們?cè)诖龠M(jìn)肝臟再生和修復(fù)的同時(shí)，抑制肝臟炎性反應(yīng)、促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）降解、抑制肝細(xì)胞凋亡，提高血清白蛋白水平[4-5]。臨床研究中，利用骨髓干細(xì)胞、外周血干細(xì)胞、人臍血干細(xì)胞等多來(lái)源的干細(xì)胞對(duì)多種肝病引起的肝功能衰竭，且目前沒(méi)有非常有效治療的重癥肝病進(jìn)行治療，患者在臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)等方面得到改善[6-8]。肝炎病毒攜帶者發(fā)生腫瘤需要進(jìn)行化療時(shí)，肝功能異常可能引起化療不能如期進(jìn)行甚至終止化療。本研究通過(guò)分析同一患者在連續(xù)接受化療后肝功能的不同反應(yīng)，討論造血干細(xì)胞可能存在減輕藥物性肝毒性的作用。

在臨床實(shí)踐中，患者接受劑量強(qiáng)度增大的聯(lián)合方案化療并聯(lián)合干細(xì)胞支持治療后，往往比單純接受單藥化療時(shí)肝功能異常的發(fā)生率低，故我們回顧性分析了近5年來(lái)，在我院接受以多西紫杉醇為基礎(chǔ)的大劑量化療的115例患者的資料：多為高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，不伴有引起肝功能異常的彌漫多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶，KPS評(píng)分≥70分。我們采用自身對(duì)照的方式比較干細(xì)胞輸注引起患者兩周期化療后肝功能的不同，其中40例患者肝功能在第二周期化療后比前一周期有所下降，說(shuō)明我們所采用的骨髓來(lái)源外周血干細(xì)胞對(duì)化療藥物引起的肝細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用，同時(shí)，化療后給予干細(xì)胞輸注使得發(fā)生2 ～ 4度中重度肝毒性的比例明顯下降。肝功能異常是化療的禁忌證，往往需要延遲甚至終止化療。在肝臟發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，通過(guò)分泌肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）、基質(zhì)趨化因子（SDF-1）等，進(jìn)一步動(dòng)員骨髓中的干細(xì)胞轉(zhuǎn)移種植于肝臟，其中對(duì)于間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）的研究較多。Chapel等首次證實(shí)骨髓MSCs在多器官損傷的靈長(zhǎng)類動(dòng)物體內(nèi)的歸巢作用，且其分布數(shù)量與損傷部位的表面形狀及損傷程度有關(guān)。基質(zhì)細(xì)胞衍生因子（SDF）及趨化因子受體CXCR4構(gòu)成的SDF/CXCR4軸，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子HGF及其受體c-met構(gòu)成的HGF-c-met軸，連同基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP9），均可能與MSCs的歸巢作用有關(guān)[9]。WNT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑可能起作用，但歸巢機(jī)制仍不明確。隨著肝臟損傷程度的加重，這一信號(hào)通路的作用隨之增強(qiáng)，有更多的造血干細(xì)胞向肝臟區(qū)趨化轉(zhuǎn)移[10-11]，這也解釋了在我們的研究中，經(jīng)過(guò)干細(xì)胞輸注后，中重度肝損傷的發(fā)生率明顯下降。

針對(duì)經(jīng)使用谷胱甘肽類、甘草甜素類等治療仍無(wú)效且病情持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，或合并黃疸、急性嚴(yán)重肝功能損傷的患者，給予患者自體造血干細(xì)胞輸注后有很好的治療效果，這一臨床研究正在進(jìn)行當(dāng)中。抗腫瘤藥物引起的藥物性肝損害，特別是在肝炎發(fā)病率較高的中國(guó)，肝臟毒副作用及具有肝臟基礎(chǔ)病的腫瘤患者的治療策略值得關(guān)注[12]。干細(xì)胞對(duì)于多種肝臟疾病的治療已在臨床廣泛開(kāi)展，通過(guò)我們的研究，推測(cè)干細(xì)胞對(duì)于化療藥物引起的肝損傷存在保護(hù)和快速修復(fù)的治療作用，其具體機(jī)制正在進(jìn)一步研究中。