江西贛州27家二級醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況的調查分析

嚴金玲，郭春鈺，鐘斌，石峰（.贛南醫學院第一附屬醫院，江西贛州34000；.贛州市市立醫院，江西贛州 34000）

衛生部發布《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（以下簡稱“專項活動”）已半年余，為了解和掌握基層醫院“專項活動”開展情況以及指標控制現狀，評價其用藥情況，筆者對我市27家二級醫院進行“專項活動”開展情況及指標控制現狀的調查，以為深入開展“專項活動”、促進合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調查時間為2011年11月18日－12月2日，接受調查的單位均為江西贛州各縣、區通過等級醫院評審的二級醫院，占當地二級醫院總數的60%，其中綜合性醫院12家、中醫院8家、婦幼保健院7家，共計27家醫療單位。資料采集來自各醫院8－9月份資料數據。

1.2 調查方法

采用回顧性調查方法，調查項目參照“專項活動”內容及要求確定，判斷標準依照“專項活動”控制指標、衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]（以下簡稱“《應用原則》”）和衛辦醫政發[2009]38號文件[2]（以下簡稱“38號文”）等制定。參與調查人員共4人，其中藥學高級職稱3人，中級職稱1人，調查組成員通過集中培訓后，分2組開展調查。

1.2.1 查閱資料 內容包括：是否成立“藥事管理與藥物治療學委員會”；是否制定“專項活動”方案，明確第一責任人；是否制定各種控制指標，簽訂責任狀；是否開展抗菌藥物使用培訓；是否制定抗菌藥物分級管理制度；是否落實處方點評制度；是否制定不合理用藥預警、干預措施；調查用藥信息公示情況，有無抗菌藥物限定日劑量（DDD）及使用強度公示；調查品種、規格選定數量是否符合規定。

1.2.2 抽查處方、病歷 1）每家醫院隨機抽查門診處方100張，查看抗菌藥物使用率；2）每家醫院隨機抽查住院歸檔連號病歷100份，統計住院患者抗菌藥物使用率及治療用抗菌藥物病原菌送檢率；3）每家醫院隨機抽查清潔手術（Ⅰ類切口）病歷50份，查看清潔手術抗菌藥物使用率，按照《應用原則》和“38號文”要求評價清潔手術抗菌藥物選擇、使用時機和使用療程，是否存在聯合用藥的情況。清潔手術抗菌藥物預防應用合理應用標準見表1。

表1 清潔手術抗菌藥物預防應用合理應用標準Tab 1 Standard for prophylactic rational use of antibacterials in clean surgery

1.2.3 統計用藥信息 從各醫院信息系統中統計住院患者抗菌藥物使用的品種、數量、出院患者數及平均住院天數，應用Excel 2003計算抗菌藥物累計DDD及使用強度；統計藥品使用金額排前20位品種，分析抗菌藥物使用情況。

2 結果

2.1 活動開展情況

27家醫院中有10家能夠按照“醫療機構藥事管理規定”成立“藥事管理與藥物治療學委員會”，另17家仍是“藥事管理委員會”組織；所有被調查醫院均制定了“專項活動”方案，22家明確院長為用藥第一責任人，但有5家不符合規定，第一責任人為分管副院長；所有醫院均按照衛生部要求制定各項控制指標并與科室簽訂責任狀，但指標的制定未按各科病種特點區別對待，內、外、婦、兒等科均為相同控制指標；26家醫院開展了抗菌藥物合理使用培訓，其中12家醫院僅對醫師和藥劑人員進行了培訓，未對全體醫務人員進行培訓，培訓人數未達醫務人員的90%，有1家未開展培訓，有2家未進行考試；各醫院均制定有抗菌藥物分級管理制度文件，并有控制措施；27家醫院均制定了用藥超常預警及對不合理用藥的干預措施，能按要求開展處方（醫囑）點評，有13家醫院建立抗菌藥物專項點評制度，但有12家醫院病歷（醫囑）點評數量未達規定要求量；在用藥信息公示方面，有8家醫院未開展抗菌藥單品種累計DDD及使用強度公示排名；27家醫院抗菌藥物品種、規格選定數量符合規定（≤35種），無超過“一品兩規”情況；27家醫院中僅5家醫院配備專職臨床藥師，但均未取得培訓合格資質，表明二級醫院臨床藥師工作進展緩慢，還未得到重視。

2.2 處方、病歷調查情況

2.2.1 各控制指標達標情況調查 27家醫院抗菌藥物使用控制指標達標情況統計結果見表2。

表2 27家醫院抗菌藥物使用控制指標達標情況統計Tab 2 Statistics of controlling indicators of antibacterials use in 27 hospitals

2.2.2 清潔手術使用抗菌藥物情況 27家醫院中，1家婦幼保健院未抽到清潔手術病歷，26家中有19家醫院清潔手術抗菌藥使用比率高達91%～100%，且存在藥物選擇、應用療程合理率低等不合理情況，有19家醫院清潔手術存在聯合用藥情況；有14家使用喹諾酮類藥物（均為聯合用藥）。清潔手術使用抗菌藥物合理率統計見表3。

表3 清潔手術使用抗菌藥物合理率統計（n）Tab 3 Statistics of percentage of rational use of antibacterials in clean surgery（n）

2.3 用藥信息統計情況

2.3.1 抗菌藥物使用統計 27家醫院使用金額累計排名前20位（化學藥品）品種中抗菌藥物平均為7.03種，其中抗菌藥種數占10種的醫院有10家（37.04%），占9種的醫院有3家（11.11%），占8種的醫院有4家（14.81%），占7種的醫院1家（3.71%），占5種的醫院有4家（14.81%），占4種以下的醫院有5家（18.52%）。使用金額排名前10位抗菌藥物及醫院統計情況見表4。

表4 使用金額排名前10位抗菌藥物及醫院統計情況（n）Tab 4 Specie distributions of top 10 antibacterials in the list of amount among top 10 drugs in the list of consumption sum（n）

2.3.2 27家醫院抗菌藥物使用強度統計 使用強度≤40的醫院有5家：中醫院3家，婦幼保健院2家；使用強度在41～60之間的醫院有3家：綜合醫院、中醫院、婦幼保健院各1家；使用強度在61～80之間的醫院有8家：綜合醫院6家，中醫院1家，婦幼保健院1家；使用強度＞80的醫院有11家：綜合醫院5家，中醫院3家，婦幼保健院3家。

3 討論

抗菌藥物是目前臨床應用最廣泛的藥物，是治療各種細菌感染必不可少的藥物。目前，抗菌藥物在醫院使用率居高不下，尤其是住院患者。據衛生部調查數據顯示，住院患者抗菌藥物使用率＞70.00%，還有文獻[3]報道某些醫院抗菌藥物使用率＞80.00%。衛生部對為期3年的“專項活動”提出了明確目標：門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者使用率≤60%，清潔手術預防使用率≤30%，使用強度≤40，病原菌送檢率≥30%。從調查情況看，所調查地區各種指標控制差距較大。

本次調查門診患者抗菌藥物使用率有6家≤20%，21家＞20%，平均使用率為28%，不達標比例占77.78%，表明絕大部分的醫療單位門診抗菌藥物使用超標。住院患者抗菌藥物使用率有19家醫院（占70.37%）＞60%，有9家（占33.33%）＞80.00%，平均使用率為68.00%，大于控制指標，與衛生部公布的調查使用率結果相近，表明“專項活動”還未見明顯成效。抗菌藥物使用強度達標醫院為5家（占18.52%），且全部為專科醫院，超過80%受訪醫院不達標，強度超過1倍以上的有11家（占40.74%），綜合醫院無一家達標，表明絕大多數醫院抗菌藥物使用過度。

各醫院使用金額前20位（化學藥品）品種中，有10家醫院抗菌藥物占10種，可見抗菌藥物在這些醫院相對用藥量大，從抗菌藥物品種結構看：頭孢類各家醫院應用最多，前10位中頭孢類占7種，且第3代頭孢菌素占4種，普遍存在選藥檔次過高、用藥過度、用藥集中、廣譜抗菌藥物的使用率高等不合理現象，提高了使用強度。

27家醫院中僅有2家送檢率達到標準，25家不符合要求，平均送檢率為10.39%，其中有8家送檢率為0（有3家專科醫院尚未開展細菌培養檢查項目）。正確的病原學診斷是抗感染治療的前提，藥物敏感試驗結果是臨床有效應用抗菌藥物的基礎。調查結果表明，有些醫療單位對該項工作認識不到位，按《指導原則》要求“二級醫院應創造和逐步完善條件，建立臨床微生物實驗室；目前不具備條件的，可成立地區微生物中心實驗室或依托鄰近醫院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作”，各醫療單位必須高度重視感染病原學診斷，提高病原學診斷率，重視病原樣本送檢率，在確定感染病原菌的同時，充分利用抗菌藥物的藥物敏感試驗數據，努力提高臨床抗菌藥物的治療水平。

有些臨床醫師對無用藥適應證的清潔手術隨意使用抗菌藥物，不但增加了患者經濟負擔和不良反應，加快了細菌耐藥性產生，而且手術后的感染率和耐藥菌所占比例會增高，這已被循證醫學的資料所證實，本次調查清潔手術抗菌藥物使用情況令人堪憂。清潔手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，本次調查清潔手術主要病種為腹股溝疝、乳腺腫物切除術、各種脂肪瘤切除術、甲狀腺次切除術以及部分骨科清潔手術等，按照《應用原則》規定，均為不需預防用抗菌藥物（骨科有內植入物的除外），所抽查的26家清潔手術病歷中有19家（73.07%）醫療單位清潔手術抗菌藥物預防使用比率高達91%～100%，且存在藥物選擇、應用療程合理率低等不合理情況，有19家醫院存在聯合用藥情況；有14家使用喹諾酮類藥物，且均為聯合用藥。“專項活動”要求清潔手術預防使用率≤30%，本次調查結果與標準相差甚遠。本次調查發現，清潔手術抗菌藥物品種選擇平均合理率僅為35.53%，不合理原因是選藥檔次過高，依據《應用原則》圍手術預防性使用抗菌藥物必須選擇療效肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、使用方便及價格相對低廉的品種，明確要求Ⅰ類切口手術首選第1代頭孢菌素中的頭孢唑啉或頭孢拉定作為預防用藥，主要針對金黃色葡萄球菌，而調查中，各醫療單位普遍選用第3代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢哌酮作為預防用藥，且占比大，還有聯合喹喏酮類預防用藥的情況，不符合《應用原則》及“38號文”規定，加大了不合理用藥比率。預防性使用抗菌藥物應在術前0.5～2 h或麻醉開始時使用，使手術開始、傷口暴露時手術部位達到有效藥物濃度，手術超過3 h或出血＞1500 mL，可術中追加1次。此次調查14家醫院抗菌藥物使用時機合理率＞90%，表明臨床醫師對使用時機把握較好。清潔手術抗菌藥物使用療程調查中，僅有2家（7.69%）醫院能控制在24 h內，絕大部分醫療單位（92.31%）超過規定時間，普遍使用3～5 d，最長達到8 d，這種長時間不必要使用不僅不能減少術后感染機會，還會增加耐藥菌感染和不良反應，增加患者的經濟負擔，提高抗菌藥物使用強度。聯合用藥的指征是嚴重感染或單一藥物不能控制的重癥或多重感染以及需要長期使用病原菌易對某些抗菌藥產生耐藥的感染。本次調查1300份清潔手術病歷中共發現有206份（15.85%）存在聯合用藥情況，且均屬于無指征聯合用藥。

目前，喹諾酮在我國應用非常普遍，耐藥率高，不宜用于手術預防感染[4]。“38號文”指出，“應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥”。本次調查中，有67份病歷（5.15%）使用了頭孢菌素聯合喹諾酮類，有1家中醫院50份病歷中有34例存在聯合用藥，其中28例聯合應用喹諾酮類藥物，屬于濫用抗菌藥物。

綜上所述，合理應用抗菌藥物已成為目前醫療工作的一大主題，本次調查二級醫院的情況表明，各醫院均能重視抗菌藥物使用管理，開展“專項活動”，品規選定符合規定，用藥趨于好轉，但對不合理用藥的干預措施及力度不一，各種控制指標差異較大，任重道遠。針對普遍存在抗菌藥使用比率偏大、強度過高、清潔手術預防用藥比率高、選藥檔次高、用藥療程長、聯合用藥等現象，各醫療單位需認真查找原因，加大整治力度，落實處方點評制度，對不合理用藥加大干預力度，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，確保各項指標達標。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[Z].衛醫發[2004]285號.

[2]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號.

[3]孟黎輝，鄭 佳，李 婷.抗菌藥物應用調查的量化評估與分析[J].中國感染控制雜志，2006，5（4）：330.

[4]黎沾良.圍手術期抗菌藥物的預防性應用[J].醫學研究雜志，2007，36（4）：7.