國外DRGs價格制定流程及對我國按病種定價的啟示

馮帥，史錄文（1.北京大學藥學院，北京100191；2.北京大學醫藥管理國際研究中心，北京100191）

1976年，耶魯大學研究人員歷時10年開發出了第1代診斷相關疾病分組（Diagnosis related groups，DRGs），以取自新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州的共70萬份出院患者病歷為基礎，根據疾病的解剖學與病理生理學等臨床特點，將所有病歷劃分成83個主要診斷類別，再綜合考慮主要診斷（Principal diagnosis）、次要診斷（Secondary diagnosis）、并發癥與合并癥、主要手術操作、年齡等因素，最后將疾病分成492個病種組，每個病種組內的病例都具有相似的臨床特點和統一的住院時間。隨著DRGs的發展與修訂，并發癥嚴重程度分級、死亡風險分級、機械通氣時間等因素及各因素相互組合等情況得到綜合考慮，病種組劃分更為科學。組內醫療資源消耗具有較高的一致性[1，2]。自1983 年起，DRGs成為Medicare對于住院患者的償付標準，保險機構不考慮醫療機構實際耗用資源量，而是以DRGs組為單位向醫療機構定額提供補償。

以DRGs組作為醫療機構費用補償的基本單元，可對醫療行業產生科學合理的引導和激勵，并對衛生總費用產生強有力的約束作用。美國自率先實施基于DRGs分組的預付費制（DRGs-PPS）以后，醫院費用的增長率由1953年前的16%～18%降到1986年的7%～8%，短期住院1年中下降了12%，1983－1986年共節約136億美元。世界各國隨后開展了相關研究，并有相當數量國家將DRGs應用到本國醫療費用管理中。

在DRGs-PPS體系中，DRGs各組價格基準的制定是核心工作之一。DRGs的價格既要反映醫療機構診療的合理成本，又要對現行費用進行壓縮，以起到降低醫療費用支出、合理化資源配置的作用。

本文擬對世界各國DRGs價格制定進行研究，以最具典型特征的醫療保險辦公室（Centers for Medicare ＆ Medicaid Services，CMS）的DRGs價格制定方法為例，闡述DRGs價格制定原理及流程。結合我國國情，為按病種定價工作的發展與完善提出政策建議。

1 DRGs價格的內容

以美國Medicare的DRGs-PPS為例，DRGs價格包含的成本有：（1）常規作業成本（如病房費、膳食費）；（2）輔助醫療成本（如實驗室檢查、X光）；（3）特殊醫療成本（如加護病房、洗腎）；（4）醫療訴訟費用。不包括：（1）設備投資成本；（2）直接教學成本；（3）醫師費；（4）臟器移植中取得臟器的費用。

2 DRGs基本價格形成

對于一個確定的醫療機構的第i個DRGs組，其價格Pi由2個部分組成：一部分是操作成本補貼；另一部分是資產設備等硬件成本的補貼。

2.1 操作成本補貼

操作成本補貼[Pi（Operating），記為Pio]等于該DRGs組的相對權重（Relative Weight，RWi）乘以該醫院的支付單價（Unit price，記為U），即：Pio＝RWi×U。

2.1.1 DRGs相對權重[3～5]。第i組DRGs的相對權重是指該DRGs組內患者平均診療成本（記為AVi）與所有DRGs組覆蓋的患者平均診療成本（記為AVall）的比值，即：RWi＝AVi/AVall。

DRGs相對權重反映了各DRGs組耗用醫療衛生資源的相對強度，即：RWi＞1，說明該DRGs組患者平均診療成本高于所有患者診療成本平均值；RWi＜1，說明該DRGs組患者平均診療成本低于所有患者診療成本平均值；RWi＝1，說明該DRGs組患者平均診療成本等于所有患者診療成本平均值。

在確定各DRGs組患者平均診療成本（AVi）時，國際上常見有2種可接受的方法，一種是耶魯費用模式（Yale cost model），另一種是患者費用數據模式（Patient cost data）。

耶魯模式是一種“自上而下”的確定DRGs各組成本的方法。它以醫院的整體費用等核心數據為基礎，首先確定醫院總體開銷中住院患者耗用的部分。這一部分隨后被分攤到各個成本中心，如病房區、醫務人員工資、手術室、藥房、放射及病理科室（檢查科室）、社會工作及相關衛生服務科室。然后基于DRGs各分組中護理、病理檢查、放射檢查等相對成本制定服務權重，將直接部門費用通過預先確定的服務權重分攤到各個DRGs分組中，間接費用按住院時間進行分攤。整個過程中，發生了3次成本分攤，每次的分攤原則和方法可以按照實際情況需要確定。

患者費用數據模式是一種以單個患者治療期間實際費用記錄為基礎的“自下而上”的計算方式。該系統通過搜集各醫院患者詳細費用記錄，從患者實際耗用成本的角度對患者費用進行分攤，獲得各類成本，而后對各成本進行分攤，獲得各DRGs組患者平均診療成本。

通過以上2種方法均可獲得各醫院第i個DRGs組內患者平均診療成本（AVi），那么可進一步計算獲得AVall、RWi等重要參量。

2.1.2 醫院支付單價。醫院支付單價用U表示，是指RW＝1的DRGs價格，即所有DRGs覆蓋的患者的平均診療成本的補償額。依照CMS的DRGs價格制定辦法，醫院支付單價由勞力相關（Labor-related）醫院標準單價與非勞力相關（Non-labor-related）醫院標準單價經校正后相加獲得。

U＝校正后勞力相關醫院標準單價+校正后非勞力相關醫院標準單價。勞力相關醫院標準單價體現RW＝1時患者診療耗用的平均勞力成本，非勞力相關醫院標準單價體現RW＝1時患者診療過程中耗用的平均非勞力成本。這2項數據由美國《聯邦公報》發布，在不同薪金指數（該地區勞力平均薪酬與全國勞力平均薪酬之比）地區有所差異。美國2005年醫院標準單價情況詳見表1（注：大城市的地區劃分以人口大于100萬為標準）。

表1 2005年美國醫院標準單價價目表Tab 1 Standard unit price list of hospitals in the US in 2005

勞力相關醫院標準單價要乘以薪金指數進行校正；非勞力相關醫院標準單價一般不需要校正，但當醫院位于阿拉斯加或夏威夷時，要乘以生活成本（Cost of living adjustment，COLA）進行校正。

2.2 資產設備補貼

資產設備補貼[Pi（Capital），記為Pic]，主要補貼設備維護、折舊等費用。資產設備補貼等于醫院設備成本單價乘以DRGs相對權重。即：Pic＝醫院設備成本單價×RWi。

醫院設備成本單價體現RW＝1時資產設備維護、折舊成本。它由醫院設備成本標準單價經地理校正因子（GAF）校正得來。醫院設備成本標準單價由《聯邦公報》發布，全國統一。2005年時，美國醫院設備成本標準單價為416.53美元。其為各聯邦醫療機構對RW＝1的患者實施診療所產生的資產設備成本的平均值。GAF用來校正因地區經濟差異等因素引起的成本變化。

2.3 DRGs價格校正

在分別計算得出Pio和Pic后，該DRGs組價格Pi＝Pio+Pic。Pi并不是醫療機構獲得補償的額度，CMS還綜合醫院的教學負擔、救治的貧困人口比例等因素對其進行校正。

2.3.1 教學醫院加成。教學醫院加成（Indirect medical education，IME）用來補貼承擔教學任務的醫院的人力和物力損耗。其加成比例的計算公式為：IME＝A×[（1+實習醫師與住院醫師人數/病床數）×0.405－1]。其中A為常量，每年進行調整，在2005年，A＝1.42。

2.3.2 負擔不均醫院補助加成。醫療機構負責診療的貧困人口越多，表示其承擔照護低收入病患的責任越大，其DRGs價格在進行校正時被予以加成。該加成比例以非比例負擔百分比經計算獲得。

非比例負擔百分比（DSH）等于Medicare患者中領取安全補助（SSI）患者的住院床日百分比加上所有患者中Medicaid和非Medicare患者住院床日百分比。

2005年，大城市的病床數量超過100張醫院的DSH加成公式為：DSH＝5.62%+0.65×（非負擔百分比－22.2%）。

2.4 DRGs價格形成流程及模擬

DRGs價格形成的過程雖然復雜，但考慮的因素較為全面，能夠更好地反映醫療機構的特點。DRGs價格構成因素和形成流程可簡化為圖1。

圖1 DRGs價格形成流程圖Fig 1 DRGs pricing workflow

以處于華盛頓特區的某醫院的腦中風與腦前血管阻塞病組，即DRGs15為例，模擬其價格形成過程如下：該醫院地處大城市，薪金指數＝1.0969，GAF＝1.0654。查表1可知，該地區勞力相關標準單價（美元）＝3238.07，非勞力相關標準單價（美元）＝1316.18，由于未處于阿拉斯加及夏威夷地區，COLA無需校正，醫院設備成本標準單價（美元）＝416.53。該院共有450張病床、50位住院醫師與實習醫師，非比例負擔比為25%，RW15＝0.9482，則：醫院支付單價（美元）＝3238.07×1.0969+1316.18＝4868.02；醫院設備成本單價（美元）＝416.53×1.0654＝443.77；DRGs基本價格（美元）＝（醫院支付單價+醫院設備成本單價）×DRGs相對權重＝（4868.02+443.77）×0.9482＝5036.64；IME＝A×[（1+實習醫師與住院醫師人數/病床數）×0.405－1]＝1.42×[（1+50/450）0.405－1]＝6.19%；DSH＝5.62%+0.65×（25%－22.2%）＝7.44%；DRGs最終價格（美元）＝DRGs基本價格×（1+IME+DSH）＝5036.64×（1+6.19%+7.44%）＝5723.13。

2.5 線外病例的處理

以DRGs為基本付費單元的支付方式對患者的診療費用設定了上限，以上述醫院為例，醫療機構必須將DRGs15組內的患者實際平均成本控制在5723.13美元以下才能獲得利潤，維持機構的運營。這樣就能刺激醫療機構加強成本核算及費用控制管理，使其主動地控制醫療成本，進而降低社會醫療費用支出。

但是，在醫療機構實際操作中，總有小部分患者雖經積極治療，但病情仍然難以控制，其住院時間及費用大大高于同組內患者平均值。這部分患者給醫療機構帶來了較大的資金風險，如果不實行特殊的規制政策容易降低醫療機構配合DRGs-PPS的積極性，并導致醫療機構拒收重癥患者。因此，實行DRGs-PPS的國家普遍對這部分患者（即線外病例）實行特別的給付方式。

線外病例是指住院時間超過本DRGs組內患者平均住院時間一定倍數的患者。線外病例的設定標準在各國有所不同。

澳大利亞維多利亞地區以3倍的平均住院日作為線外病例的劃分標準。德國以round[min（AML+2*SDL，AML+17）]作為線外病例的劃分標準（AML為組內患者住院時間算數平均值，SDL是組內患者住院時間標準差）。英國以[Q75i+（Q75i－Q25i）*1.5]作為線外病例的劃分標準。法國、西班牙、意大利也有各自的標準，且更為復雜。

線外病例的實際費用一般遠遠超出DRGs價格，對于超出的部分，各國一般對醫療機構進行補貼，但是補貼額度不足以彌補成本（40%～60%）。這樣，既降低了醫療機構的資金風險，又可以避免醫療機構為獲得額外補貼而有意延長患者住院時間、增加醫療費用的行為。

3 相關配套措施及對我國的啟示

以DRGs為基礎的醫療服務付費方式在美國、澳大利亞、英國、德國、法國、意大利、西班牙等國得到了廣泛應用，取得了良好的經濟效益和社會效益。各國在推進以DRGs為基本單元的醫療服務支付方式改革的過程中，普遍遇到了來自各方的壓力與困難，各國政府結合各自情況采取了一系列配套措施，有力地促進了該項工作的開展，這些配套措施對我國開展按病種定價工作具有較高的參考價值和借鑒意義。

3.1 完善相關法律法規

目前，絕大多數國家在推行DRGs時采取了法律先行的策略。1983年9月3日，美國國會通過了課稅公平與財務職責法（TEFRA），確立了疾病診斷分類定額付費制度的法律地位，確定DRGs為住院患者醫療費用支付的基本方式，CMS負責制定計算DRGs相對權重并定期更新。

2000年，德國政府通過了法定的健康保險改革法案，規定從2003年1月1日起，對住院患者引入全新的全覆蓋的DRGs付費體系。確定InEK（德國疾病診斷相關組研究院）作為制定DRGs執行目標并對其進行監控管理的專門機構。

完善的法律法規體系為DRGs-PPS的推廣奠定了法源基礎，確立了相關責任機構，理順了機構間的配合關系，保證了DRGs-PPS執行的強制力，杜絕了醫療機構敷衍了事甚至拒不執行的情況。

3.2 機構的分立與配合

德國在推行DRGs時，設立了獨立的DRGs價格制定部門：InEK。該機構并不直接確定各個醫療機構獲得的最終補償額度，而是負責制定各DRGs組相對權重RW，RW是形成DRGs價格的重要因素，InEK會定期修訂DRGs的相對權重，以反映實際情況的變化。“醫保”部門負責制定每年的保險報銷預算，并成立專門的專家委員會，對各醫院的DRGs編碼與執行情況進行監督。

在我國，物價部門依法擁有醫療服務價格定價權，但只有在“醫保”部門和衛生部門的大力配合之下，才能做好病種定價工作，共同促進按病種收付費工作的開展。

3.3 加強相關技術系統建設

以DRGs為基本單元的醫療服務支付系統需要以高度發達的醫院病例管理、成本核算等信息系統為基礎。因此，各國在推行DRGs時，加強了醫院信息系統（HIS）、DRGs編碼系統的研發及應用。德國開發了HELIOS編碼系統，只要如實記錄相關情況，系統就可自動對患者進行編碼分類，并計算給付價格。一些國家結合自身情況開發了適合于本國國情的新型DRGs系統（如德國的G-DRGs，法國的GHM，英國的HRG等），并由專門機構負責相關系統的升級與修訂。

在實行DRGs-PPS的過程中，各國普遍沒有制定全國或全地區統一的臨床路徑。由各醫療機構結合本院特點制定適宜的臨床路徑或護理路徑，國家不對具體內容進行干涉。

我國目前醫療機構信息化程度較低，尤其在基層醫院，缺乏有效的病例管理系統和成本核算系統，因此廣泛地開展DRGs為基本單元的醫療服務支付方式存在現實的困難。應該結合國情發展以病種為基本單元的醫療服務收（付）費制度，同時加強信息系統建設，研發病種分類編碼軟件，研發適合于我國的病例組合系統。

3.4 監督與獎懲

美國和德國的醫療保險機構擁有獨立的專家審查委員會，每年會對醫院DRGs編碼情況等上報資料進行審查，如果醫院為獲得更多的補償弄虛作假或升級DRGs編碼，其將受到相應的經濟和行政性處罰。

為了防止醫療機構分解住院次數，德國規定4種情況再入院患者被視為同一病例，僅支付1次住院費用：①非線外病例以同一DRGs再次入院；②治療后30天內，以同一疾病分類中的外科DRGs再次入院；③線外病例以并發癥再次入院；④轉至其他醫院后再次轉回本院者。

為了鼓勵醫院上報成本以進行DRGs相對權重等指標的修訂，各國采取了相應的經濟或行政性激勵政策。法國、德國對提供數據的醫院進行經濟獎勵，意大利為提供數據的醫院提供更大的議價權。

我國應參照國際經驗，逐步建立并完善DRGs監督系統與獎懲機制。“醫保”部門應成立相應專家審查組，并訂立獎懲措施，嘉獎工作開展積極性高、開展效果好的機構，對拒不開展或敷衍了事的機構予以經濟處罰并（或）給予停業等行政處罰。

[1]Scarpaci JL.DRG calculation and utilization patterns：a review of method and policy[J].Soc Sci Med，1988，26（1）：111.

[2]Schreyogg J，Stargardt T，Tiemann O，et al.Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups（DRG）：a comparison of nine European countries[J].Health Care Manag Sci，2006，9（3）：215.

[3]Cots F，Elvira D，Castells X，et al.Medicare’s DRG-weights in a European environment：the Spanish experience[J].Health Policy，2000，51（1）：31.

[4]Phelan PD，Tate R，Webster F，et al.DRG cost weights-getting it right[J].Med J Aust，1998，169（Suppl）：36.

[5]Jackson T.Using computerised patient-level costing data for setting DRG weights：the Victorian（Australia）cost weight studies[J].Health Policy，2001，56（2）：149.