持續性腎臟替代治療對多臟器功能障礙綜合征的療效

賴汝標 江權鋒 鐘飛雁

多器官功能障礙綜合征(MODS)是重癥監護病房最常見的死亡原因，嚴重感染、創傷、大面積燒傷、休克、大手術與病理產科等是其主要誘因。隨著人口的老齡化、腫瘤、糖尿病、化療、放療及免疫抑制劑的應用增多，MODS的發病率呈現持續增高的趨勢，病死率高達30%～70%[1]。筆者所在醫院應用持續性腎臟替代治療MODS，取得了較為理想的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料完整、并且明確診斷為MODS的病例，共40例入選，MODS診斷參照文獻[2]，男28例，女12例，年齡20～83歲，平均(58±16.85)歲。原發病包括重癥急性胰腺炎并感染5例，十二直腸潰瘍并細菌性腹膜炎6例，膽道感染14例，腸梗阻并腹膜炎術后12例，肺炎克雷伯敗血癥1例，金黃色葡萄球菌敗血癥并感染性心內膜炎1例，COPD并肺部感染1例。臟器功能不全情況如下：2個臟器功能不全13例，3個臟器功能不全19例，4個臟器功能不全5例，5個臟器功能不全3例。40例患者隨機分為常規治療組與CRRT治療組，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 CRRT方法 CRRT工作流程如下：首先要在患者身上建立血管通路，多采用在股靜脈、頸內靜脈留置合適的雙腔導管。假定一腔為動脈端，引血出來，另外一個腔為靜脈端，回血給患者。把CRRT機準備好，即管路連接和預沖(管路的肝素化、閉路循環、管路沖洗)，程序為：物品和液體的準備→連接管路→安裝管路→預沖管路→檢查血濾通路→連接管路→轉機)。先把患者的血由動脈端引出來，通過過濾器時，在過濾器的前面或后面輸入置換液體，廢液管則等量排出含有毒素的廢液和需要額外排出的水分。再把透析處理“干凈”的血液回輸給患者。

1.3 儀器與試劑 使用德國貝朗CRRT系統、PRISMA聚砜膜血液濾過器及血路管套件，血泵維持血流量在180～280 ml/min之間。

1.4 測定方法 治療組血樣均在患者診斷MODS后、CRRT前1 h內采集，CRRT進行24 h后，再次采集患者靜脈血；對照組在診斷MODS后采集靜脈血，24 h后，再次采集該患者靜脈血。(1)白細胞介素-1β(IL-1β)和白細胞介素-6(IL-6)測定：取靜脈血2 ml，注入試管中待凝固后，分離血清，放-20 ℃低溫保存，采用平衡法一次監測。(2)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)測定：采靜脈血2 ml，以10%EDTA二鈉作抗凝劑，分離血漿后，放-20 ℃低溫保存，采用液相競爭法一次監測。治療組除進行CRRT外，其他均同對照組。

1.5 統計學處理 用SPSS l0.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用()表示，使用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床轉歸及預后 治療組28 d病死率明顯低于對照組，呼吸機應用時間也明顯短于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后PaO2、BUN、Cr的比較 治療組應用CRRT治療后PaO2升高，BUN、Cr數值降低，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組與對照組治療后比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療前后比較差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后PaO2、BUN、Cr的比較()

表2 兩組治療前后PaO2、BUN、Cr的比較()

組別 PaO2(mm Hg)BUN(mmol/L)治療前 81.64±14.34 10.74±3.30 99.56±16.86治療后 83.49±13.96 9.61±1.69 96.32±16.56治療組(n=20)Cr(μmol/L)對照組(n=20)治療前 80.48±15.32 11.45±3.84 100.21±13.76治療后 91.27±5.69 7.23±2.17 91.39±15.26

2.3 治療前后炎癥介質濃度變化情況 治療組應用CRRT治療后炎癥介質濃度明顯降低，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療前后比較差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥介質濃度變化情況() ng/L

表3 兩組治療前后炎癥介質濃度變化情況() ng/L

治療前 94.90±14.34 61.20±3.30 82.46±14.16治療后 93.49±13.96 60.08±1.69 76.12±15.02治療組(n=20)組別 IL-1β IL-6 TNF-α對照組(n=20)治療前 96.48±15.32 62.05±3.84 81.52±13.70治療后 41.27±9.69 36.23±2.17 41.79±10.16

3 討論

持續性腎臟替代是血液凈化的一種特殊形式。顧名思義，持續意味著不間斷，從決定開始給患者應用血液凈化直到患者情況穩定，不再需要該項治療或患者死亡為止，血液凈化是不間斷的。目前，持續性血液凈化在危重病領域應用的最為廣泛。MODS是嚴重創傷或感染后，同時或序貫出現的兩個或兩個以上系統器官功能不全或衰竭的臨床綜合征。目前，對MODS發病機理的認識是，在創傷、感染、休克等致病因素的作用下，機體內環境呈炎癥反應，產生大量的炎癥介質。這些炎癥介質以自分泌、旁分泌、內分泌等方式作用于局部和全身，以正、負反饋方式進行相互調控，呈瀑布式激活，造成組織、器官的廣泛損傷，出現MODS。

MODS的臨床特點是所有的病例都有明確的創傷、感染、休克等致病因素的存在；患者存在血流動力學異常，如高排、低阻、低血壓，周圍組織有明顯的缺氧；患者呈高代謝狀態，負氮平衡嚴重，能量利用障礙。

針對MODS的發病機理，許多學者設計應用免疫治療來設法阻斷或抑制炎性介質的瀑布效應，同時積極幫助恢復機體自身的免疫調控能力，以干預炎癥反應的病理生理過程，防止MODS的惡性發展，并在動物實驗中取得了令人滿意的效果。這反過來又證實了全身炎癥反應在MODS發病過程中所起到的作用。但隨后進行的大規模、多中心的臨床試驗卻宣告失敗，其原因是多方面的，包括人和動物的差異、臨床試驗中存在諸多難以控制的因素等。但人們相信，清除炎癥介質，終止炎癥介質的瀑布反應，對控制MODS的發展會起到積極的作用。這又給人們留下了一個新的課題，即尋找新的清除炎癥介質的方法。

近年來，在利用持續性腎臟替代治療復雜性急性腎功能不全時人們觀察到，它能有效地清除循環中的炎癥介質，包括內毒素、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、補體C3a、C5a等。清除的機理是通過對流和濾器的吸附作用。在臨床研究方面，許多研究者都從患者的濾過液中檢測到大量的炎癥介質，也有研究者觀察到患者血漿中的炎癥介質在經過持續性血液凈化治療后水平下降。有不少臨床研究報告認為，持續性腎臟替代治療可以降低MODS患者的死亡率[3-4]。但目前尚未有一個多中心、大樣本的研究證實持續性血液凈化治療確實能降低MODS患者的死亡率。

關于持續性腎臟替代對MODS治療作用，現階段較為一致的觀點是：對于合并急性腎功能不全的MODS，持續性腎臟替代是根本的治療手段；持續性腎臟替代可以維持MODS患者內環境的穩定；持續性腎臟替代能最大程度地維持MODS患者血流動力學的穩定；持續性腎臟替代能有效地保證MODS患者的液體平衡；持續性腎臟替代是對MODS患者實施營養支持的基礎。

在本研究中，筆者采用前瞻性的方法，并應用操作簡單的試驗方法測定血漿IL-1β、IL-6及TNF-α濃度，研究發現持續性腎臟替代治療后MODS患者血漿炎性介質的濃度水平逐漸下降，差異有統計學意義(P<0.05)，因此筆者認為，持續性腎臟替代治療可以有效改善多臟器功能障礙患者的預后。

[1]Riedemann N C，Guo R E，Ward P A.Novel strategies for the treatment of sepsis[J].Nat Med，2003，9(5)：517-524.

[2]王今達，王寶恩.多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴重程度評分標準[J].中國危重病急救醫學，l995，7(6)：346-348.

[3]Mehta R L.Indication for dialysis in the ICU：renal replacement vs.renal support[J].Blood Purilf，2001，19(2)：227-232.

[4]Bellomo R，Honore P，Matson J.et al.Extracorporeal blood treatment(EBT) methods in SIRS/Sepsis[J].Artif Organs，2005，28(5)：450-459.