肝性腦病59例誘因與預后分析

楊冠彪

肝性腦病是由各種嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎，中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要臨床表現是意識、行為失常和昏迷[1]，治療困難，預后差。為總結肝性腦病的誘因，現將本院2005年10月-2011年10月收治的59例肝性腦病患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例患者均符合肝性腦病的診斷標準[2]。其中男38例，女21例，男女之比為1.78:1，年齡17～80歲，平均48.31歲。原發疾病：肝硬化46例，占77.97%，其中肝炎性肝硬化44例，酒精性肝硬化2例；原發性肝癌5例，占8.47%，其中曾做肝動脈結扎栓塞或腫塊切除術2例；重癥病毒性肝炎5例，占8.47%；藥物性肝炎3例，占5.08%。臨床特征：黃疸36例(61.02%)，腹水34例(57.62%)，煩燥不安15例(25.42%)，定向障礙12例(20.33%)，嗜睡10例(16.94%)，昏迷7例(11.86%)。Child Pugh肝功能分級：A級4例，B級16例，C級39例。

1.2 方法 采用回顧性調閱病歷分析法，調閱2005年10月-2011年10月病歷55份，回顧性研究引起肝性腦病的常見誘因，如感染、上消化道出血、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘等，并比較研究單一誘因、兩種誘因、三種及以上誘因誘發肝性腦病患者之間預后的不同，并探討誘因與預后、肝功能分級與預后的關系。

2 結果

2.1 誘發因素 各種感染17例(28.81%)，上消化道出血11例(18.64%)，腎功能不全4例(6.78%)，利尿排鉀11例(18.64%)，手術6例(10.17%)，應用麻醉劑1例(1.69%)，應用鎮靜劑2例(3.39%)，放腹水3例(5.08%)，高蛋白因素2例(3.39%)，便秘2例(3.39%)。單個因素40例(67.79%)，雙因素14例(23.72.%)，3個因素3例(5.08%)，4個因素2例(3.39%)。

2.2 誘因與預后的關系 單誘因者40例，死亡24例(60%)，兩個誘因14例，死亡12例(85.71%)，三個或三個以上誘因5例，全部死亡。59例中27例誘因及時糾正，其中18例在誘因糾正后痊愈，而未糾正的41例全部死亡。

2.3 肝功能分級與預后的關系 見表1。

表1 肝功能分級與預后的關系

3 討論

3.1 肝性腦病的誘因

3.1.1 醫源性因素 本組與醫源性因素有關者23例，占38.99%。其中大量利尿放水是第一醫源誘因，本組11例，占18.64%。大量利尿、放腹水引起循環血量減少及肝功能減退和尿素增加，大量利尿又引起低鉀低鈉堿中毒，使血中游離的銨轉為氨，而氨又易透過血腦屏障進入腦組織，誘發昏迷[3]。大量放腹水時，腹壓突降致門靜脈擴張淤血，加重肝腦缺血、缺氧，促進肝腦損害。另外，引起大量蛋白質及電解質丟失，均易誘發肝性腦病。有2例因服用鎮靜藥物誘發肝性腦病，考慮為此類藥物直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。

3.1.2 各種感染 17例為感染誘發肝性腦病，占28.81%。嚴重肝病患者機體免疫力低下，尤其是脾切除術后患者肝臟對細菌和毒素的清除能力下降，極易并發感染[4]。感染增加組織分解代謝，產氨增加，缺氧及高熱增加氨的毒性，腸道感染、腹瀉丟失液體加重腎前性氮質血癥。因此，各種感染均可誘發肝性腦病。本組因感染誘發肝性腦病17例，以腹膜炎(8例)及肺部感染(6例)多見，腸道感染2例，泌尿系感染1例。

3.1.3 上消化道出血 本組與上消化道出血有關11例，占18.64%。以食管、胃底靜脈曲張破裂出血最常見，常可由進食不當、用力排便、纖維胃鏡等檢查后引起。出血后，大量血液貯存在腸腔內，腸道內氨量增加，使血氨升高；出血時血容量減少，肝竇收縮，肝臟缺血，肝功能進一步損害，使尿素合成能力降低，血氨增多和大出血導致腦缺血，一起誘發肝性腦病。

3.1.4 腎功能不全 本組腎功能不全4例，占6.78%。上消化道大出血、感染、強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能藥物導致有效循環血容量不足和腎內血液重分布，可發生肝腎綜合征，出現少尿或無尿、氮質血癥及稀釋性低鈉血癥。腎臟是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時也以的形式排出大量的氯。腎功能不全腎排氨減少，引起肝性腦病的發生。

3.1.5 其他誘因 高蛋白飲食致腸道產氨增多，便秘時含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸黏膜接觸時間延長，有利于毒素的吸收，均可誘發肝性腦病。

3.2 預后 在嚴重肝功能衰竭導致肝性腦病發生時，常常由各種誘因發生，誘因越多，死亡率越高。本組資料顯示，死亡率隨著誘因增多呈上升趨勢，誘因越多，死亡率越高。相反，誘因一旦糾正，則大多數肝性腦病可好轉可恢復，本組27例誘因去除后18例轉復，而未糾正者全部死亡。另外，Child肝功能分級越高，死亡率越高。因此，肝性腦病的預后與誘因的多少，肝臟損害的程度密切相關。

綜上所述，肝性腦病是臨床危急重癥，預后差，往往有可究的誘因，應注意預防。一旦發生肝性腦病，及時明確誘因并積極去除糾正，常可使肝性腦病恢復。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：463.

[2]葉任高.內科學[M].北京：人民衛生出版社.2000:481.

[3]劉婭，蘇桂花.重癥肝炎合并感染178例臨床分析[J].中華傳染病雜志，2000，18(4)：270.

[4]鄧輝洲，彭向陽，汪謙.肝癌術后黃疸原因分析[J].肝膽外科雜志，2004，12(5)：347.