經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的原因及防治

陳 檸 廣西浦北縣人民醫(yī)院泌尿外科 535300

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性常見?。?］，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection ofprostate，TURP）已在國內(nèi)廣泛開展，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、適應(yīng)證廣、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。但也存在一定的并發(fā)癥，其中最影響療效的是術(shù)后尿道狹窄［2］。2001年1月－2012年8月我院共行TURP 621例，其中出現(xiàn)尿道狹窄18例（2.90%），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月－2012年8月我院共行TURP 621例，其中出現(xiàn)尿道狹窄18例，年齡58～83歲，平均年齡（71±2.5）歲。18例患者全部經(jīng)尿道造影或尿道鏡檢證實(shí)尿道狹窄。其中前尿道狹窄11例（61.11%）；后尿道狹窄5例（27.78%）；膀胱頸攣縮2例（11.11%）。狹窄長度0.3～2.1cm，平均1.6cm。

1.2 治療方法

1.2.1 尿道擴(kuò)張術(shù)。經(jīng)尿道造影或尿道鏡檢查發(fā)現(xiàn)有尿道內(nèi)狹窄者，先行尿道擴(kuò)張治療，從F16尿道探子擴(kuò)起，逐漸加大，最大擴(kuò)至F24，每擴(kuò)1次加大1個(gè)號(hào)，1次／周，8次后改為1次／2周，漸延長間隔時(shí)間，直至排尿基本如常。

1.2.2 尿道外口舟狀窩切開成形。尿道外口或舟狀窩狹窄者，行陰莖根部阻滯麻醉下尿道外口至舟狀窩切開成形，并留置尿道支架管，20d后拔出支架管。

1.2.3 尿道內(nèi)口電切。有膀胱頸部瘢痕攣縮者，在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下經(jīng)尿道插入電切鏡，用電切環(huán)徹底切除瘢痕組織，擴(kuò)大尿道內(nèi)口，如前列腺部狹窄一并切除。瘢痕組織韌性很強(qiáng)，只能用電切環(huán)切除，用汽化環(huán)很難切除，切除不徹底很容易復(fù)發(fā)。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)尿道擴(kuò)張或經(jīng)尿道電切手術(shù)后，排尿不費(fèi)力、尿線粗、有力、F18～F21尿道探子能順利進(jìn)入膀胱，隨訪3個(gè)月以上無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組行單純尿道擴(kuò)張12例（66.67%），尿道口成形2例（11.11%），尿道口成形＋尿道擴(kuò)張2例（11.11%），再次行膀胱頸電切2例（11.11%）。18例隨訪6～48個(gè)月，平均24個(gè)月，均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

前列腺增生癥（BPH）是常見的老年男性疾病，治療方法有很多種，其中經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化電切（TUPKP）術(shù)由于術(shù)中沖洗液為生理鹽水，不易出現(xiàn)電切綜合征，安全性高，而廣泛被應(yīng)用［3］。尿道狹窄是TUPKP手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率為1.8%～6.9%［4］。尿道狹窄常發(fā)生于前列腺術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，表現(xiàn)與前列腺增生癥狀相似，為排尿不暢、尿線細(xì)或尿潴留等。本組發(fā)生率雖為2.89%，但對(duì)于前列腺增生需要手術(shù)的患者來講，無疑會(huì)影響其生活質(zhì)量，造成心理負(fù)擔(dān)。因此，正確認(rèn)識(shí)和消除術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的高危因素，發(fā)生后早期及時(shí)治療，對(duì)減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等十分重要。

3.1 尿道狹窄發(fā)生原因 （1）尿道感染，術(shù)前感染未充分控制，術(shù)后抗感染治療及護(hù)理不充分；（2）術(shù)中未充分潤滑，操作粗暴，反復(fù)進(jìn)出，導(dǎo)致鏡鞘對(duì)尿道的機(jī)械損傷［5］；（3）器械方面原因是應(yīng)用口徑較粗連續(xù)沖洗鏡鞘，強(qiáng)行進(jìn)入膀胱，導(dǎo)致尿道黏膜損傷［6］；術(shù)后留置尿管過久、過粗、長時(shí)間牽引壓迫尿道外口黏膜及尿道感染等因素所致。（4）插入電切鏡造成的損傷，包括穿孔、假道、黏膜撕脫。（5）電切時(shí)功率過大，強(qiáng)電流對(duì)尿道造成損傷。（6）術(shù)后過度牽拉導(dǎo)尿管或用紗布綁扎導(dǎo)尿管擠壓陰莖壓迫尿道造成損傷，放置導(dǎo)尿管過粗，壓迫尿道黏膜，造成尿道黏膜缺血損傷。（7）合并膀胱結(jié)石反復(fù)從尿道排石或術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)尿道感染。（8）合并膀胱癌術(shù)后經(jīng)尿道灌注化療藥物，造成尿道赫膜的化學(xué)損傷。（9）術(shù)前泌尿系炎癥未完全控制和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)發(fā)生感染。

3.2 TURP術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防措施 （1）術(shù)前抗感染治療。術(shù)前應(yīng)積極控制泌尿系炎癥，詳細(xì)詢問既往有無尿道腔內(nèi)操作史及排尿形態(tài)的改變等，詳細(xì)檢查尿道外口有無狹窄，尿道海綿體有無硬結(jié)、瘢痕等［7］。（2）熟練TURP操作技術(shù)。在進(jìn)入前尿道后直視下進(jìn)鏡，減少尿道的損傷，改用分段旋轉(zhuǎn)電切，減少電鏡在尿道內(nèi)進(jìn)出次數(shù)。術(shù)中操作要輕柔準(zhǔn)確，切忌使用暴力。（3）為避免導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿道狹窄，導(dǎo)尿管應(yīng)選擇小管徑（F18～F20），插管時(shí)潤滑、輕柔，在固定導(dǎo)尿管時(shí)，最好把陰莖和導(dǎo)尿管固定于下腹部，使陰莖恥骨前彎曲消失［8］。對(duì)術(shù)前存在不明原因尿道狹窄或小陰莖的患者，可通過詳詢病史和仔細(xì)檢查尿道，發(fā)現(xiàn)狹窄瘢痕，行尿道造影或尿道鏡檢查，可以明確病變部位、程度及狹窄長度。對(duì)尿道口狹窄先行尿道探子擴(kuò)張，如不能通過，常規(guī)在6點(diǎn)處切開狹窄環(huán)，使電切鏡能順利插入。由于僅在尿道口一點(diǎn)切開，其余尿道黏膜無損傷，術(shù)后切開處的愈合不會(huì)造成狹窄。（4）減少電損傷。電切使用功率越大，對(duì)尿道的損傷越大。電切功率在140～180W，一般的動(dòng)、靜脈出血，用電切環(huán)即可充分止血。同時(shí)注意避免電極與鏡鞘間的短路造成全尿道的灼傷。另外選用利多卡因凝膠作絕緣潤滑劑，可保護(hù)尿道少受灼傷。（5）減小術(shù)后留置尿管的直徑。正確選擇導(dǎo)尿管是避免術(shù)后尿道狹窄最重要的因素。術(shù)后留置尿管由F22～F24，更換成F18～F20，減輕導(dǎo)尿管對(duì)尿道的擠壓。由于男性尿道解剖特點(diǎn)，導(dǎo)尿管常在恥骨下彎前壁、恥骨前彎后壁、尿道外口處壓迫尿道，導(dǎo)致尿道黏膜受壓，發(fā)生缺血、壞死、纖維化。因此，留置尿管的患者，尿道狹窄易發(fā)生于尿道的球部和懸垂部。尤其術(shù)后用紗布結(jié)扎導(dǎo)尿管牽引者可加劇“弓弦效應(yīng)”，更易發(fā)生狹窄。所以術(shù)中應(yīng)注意止血，術(shù)后盡量不要牽拉導(dǎo)尿管，如出血多可短暫牽拉導(dǎo)尿管，一般3～4h或間斷牽拉，力度不要大，以牽住為好。導(dǎo)尿管對(duì)人體有化學(xué)性或過敏反應(yīng)，有人調(diào)查：留置橡膠導(dǎo)尿管和硅膠導(dǎo)尿管的感染率分別為97%和48%，同一種材質(zhì)的導(dǎo)尿管管徑越大感染率越高，因此，TURP術(shù)后留置尿管以F18～F20為宜。（6）留置尿管時(shí)間應(yīng)適宜。留置時(shí)間過短，尿道處于水腫狀態(tài)，易發(fā)生感染，加重瘢痕形成，但長期留置也可導(dǎo)致尿道感染，以3～6d為宜。但對(duì)尿道較緊者和估計(jì)易損傷尿道黏膜者，術(shù)后應(yīng)延長留置尿管時(shí)間，一般15d。雖然有學(xué)者認(rèn)為延長留置尿管時(shí)間會(huì)加重尿道狹窄。（7）雖然注意到以上操作，但因多種因素作用，仍無法完全避免出現(xiàn)尿道狹窄，故術(shù)后隨訪很重要。筆者在術(shù)后1個(gè)月常規(guī)對(duì)患者隨訪，詢問其排尿狀況，有否出現(xiàn)明顯尿線變細(xì)的情況，若有懷疑，以擴(kuò)張器進(jìn)行探查，確認(rèn)狹窄者即予擴(kuò)張治療。早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行尿道擴(kuò)張術(shù)，粘連不嚴(yán)重、阻力較小、易擴(kuò)張，不易形成假道，擴(kuò)張后效果較好。特別是擴(kuò)張時(shí)患者疼痛明顯，早期發(fā)現(xiàn)和治療可以減少擴(kuò)張次數(shù)，患者疼痛感也較輕［9］。

4 結(jié)論

只要充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，正確認(rèn)識(shí)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后引起尿道狹窄的原因，按程序操作，就可以減少尿道狹窄的發(fā)生。術(shù)中操作輕柔、盡可能切凈增生腺體、避免過度電凝止血、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間不宜過長、預(yù)防泌尿系感染是防止尿道狹窄的重要措施。

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