抗血小板藥物抵抗的研究進展

謝 媛(綜述)，馬向華(審校)

(南京醫科大學第一附屬醫院內分泌科，南京210029)

心腦血管疾病在國內發病率逐年上升，且發病年齡有提前傾向，嚴重地威脅著國人的健康。血管內血栓形成引起動脈閉塞，是導致心腦血管疾病發病的主要原因。血小板功能改變與血栓形成有著密切的關系，動脈粥樣硬化患者粥樣斑塊破裂，引起過多的血小板黏附、聚集和釋放，可引發急性血栓事件，造成患者死亡。抗血小板藥物能有效地減少動脈粥樣硬化患者發生動脈閉塞事件的風險，是治療心腦血管疾病，預防動脈閉塞的主要手段。幾十年間，阿司匹林以及噻吩吡啶類藥物相繼問世，廣泛用于心腦血管以及周圍血管病變的治療，極大地改善了心腦血管疾病患者的生存率。但是，近年來人們發現，部分接受這類藥物治療的患者仍發生血栓事件，研究者稱為“抗血小板藥物抵抗”［1］。

1 抗血小板藥物分類

1.1 環氧化酶抑制劑 水楊酸類藥物阿司匹林是最早的抗血小板藥物。這類藥物在早期主要用于抗炎治療。它的抗血小板治療始于20世紀60年代，通過抑制血小板細胞內環氧化酶(cyclooxygenase，COX)來抑制血栓素 A2(terminal exchange area，TXA2)的產生。其問世至今已近50年歷史，目前在心血管疾病的預防與治療中仍起著不可替代的作用。

1.2 血小板膜腺苷二磷酸受體拮抗劑 氯吡格雷是噻吩吡啶類藥物前體，經肝臟細胞色素P450酶系轉化為活性形式阻滯血小板膜腺苷二磷酸(adenosine diphoshate，ADP)受體 P2Y12，增加細胞內環單磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)含量，阻止血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原的結合，抑制血小板聚集。對ADP誘導的血小板聚集有特異性的抑制效果。

1.3 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑 血小板通過各種途徑活化后的共同途徑是血小板膜蛋糖蛋白Ⅱb/Ⅲa構型變化露出與纖維蛋白原的結合位點并與之結合，通過纖維蛋白原架橋相互結合成為血小板聚集塊。阿昔單抗、替羅非班可阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原結合，抑制血小板聚集。

2 抗血小板藥物抵抗的定義

對于抗血小板藥物抵抗目前尚無標準化的定義，研究者對這一現象的解釋不一致，有的認為是“治療失敗”，有的稱作“無應答”。多數研究者認為“抵抗”一詞，應是指藥物未能達到其藥理學作用機制，即阿司匹林未能對COX發揮抑制作用，從而抑制血栓素的產生，或氯吡格雷未能阻斷血小板膜ADP受體P2Y12［2］。臨床醫師認為以下兩種情況為抗血小板藥物抵抗:①服用抗血小板藥物的心血管疾病的患者仍發生急性血栓事件;②實驗室檢查血小板功能未受抑制［3］。

3 抗血小板藥物抵抗發生的原因

抗血小板藥物在不同的個體中引起血小板抑制程度的差異是多種因素作用的結果。主要包括藥物的劑量、藥物間的相互作用、基因的多態性、基礎血小板的反應性、藥物吸收的個體差異、患者依從性等。

3.1 藥物劑量 過去認為，阿司匹林的抗血小板作用與劑量無明顯關系，5～150 mg低劑量阿司匹林與160～1500 mg劑量的抗血小板效應相當［4］。近期的各種研究發現，在動脈粥樣硬化的慢性炎癥過程中，炎性刺激因子(如趨化因子、內毒素和生長因子)可誘導并調節血循環中的單核細胞和巨噬細胞的COX-2表達［5］，炎性因子(如白細胞介素1β)可誘導人血管內皮細胞COX-2表達上調，使TXA2生成量增加2倍［6］。低劑量阿司匹林對COX-2的抑制作用很弱，僅為對COX-1抑制作用的1/170，而大劑量的阿司匹林可抑制COX-2［7］，因此增加阿司匹林劑量被認為可能增強血小板抑制效應。在關于抗血小板治療減少血管成形術患者心肌損害的研究中，使用600 mg負荷劑量氯吡格雷的患者術后30 d死亡、心肌梗死或靶血管重建等事件發生率明顯低于300 mg患者［8］，并且高負荷劑量的藥物并不影響維持劑量下的血小板抑制效果［9］，目前國際上公認的氯吡格雷維持劑量為75 mg。

3.2 藥物相互作用

3.2.1 非甾體類抗炎藥 COX-1把游離的花生四烯酸轉變成前列腺素G2和前列腺素H2。后者在前列腺素合成酶的作用下，轉化生成TXA2。TXA2是血小板強聚集劑，可活化血小板發生釋放、聚集反應。阿司匹林可使COX-1的絲氨酸位點乙酰化，從而阻斷COX-1催化位點與底物的結合，導致COX-1永久地不可逆地失活。非甾體類抗炎藥(如布洛芬)能可逆性地抑制COX-1的活性，能與阿司匹林競爭COX-1上特異性的絲氨酸殘基結合位點，影響阿司匹林的抗血小板效應［10］。

3.2.2 他汀類藥物 氯吡格雷是噻吩吡啶類藥物前體，只有經過肝臟P450酶系(CYP3A4、CYP3A5和CYP2C19)代謝后才能轉化為有抗血小板活性的代謝產物，后者通過不可逆地選擇性抑制ADP與血小板膜受體P1Y12結合阻斷下游的信號轉導發揮抗血小板聚集作用［11］。體外實驗證實，親脂性的他汀類藥物(如阿托伐他汀及辛伐他汀)能競爭性結合CYP3A4影響氯吡格雷的活化，使其介導的抗血小板效應減弱［12］。但是，這些結論尚存在爭議，大量的臨床試驗并未發現他汀類藥物與氯吡格雷有直接的關聯性［13］。

3.3 基因多態性

3.3.1 糖蛋白受基因多態性 血小板通過活化的糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原或Von Willebrand因子連接，Ⅱb/Ⅲa基因型PLA1和PLA2多態性被認為與阿司匹林抵抗有關，但具體機制尚不清楚［14］。一項系統評價結果顯示，在所有可能導致阿司匹林抵抗的候選基因中，PLA1和PLA2基因型在健康人群中分布特點與阿司匹林抵抗存在密切關系。其他糖蛋白受體Ⅰa/Ⅱa的基因多態性也可導致血小板對膠原的反應增強［15］。

3.3.2 P2Y12受體基因多態性 血小板膜上的ADP受體P2Y12為氯吡格雷作用主要靶點，主要有H1和H2兩種單元型，其中H2占少數。H2與健康者ADP誘導的血小板聚集具有相關性［16］。研究發現，P2Y12的H2基因型具有很強血小板聚集作用，而氯吡格雷對其反應較差，從而大大削弱了氯吡格雷的抗血小板作用［17］。也有一些研究者發現，P1Y12的T744C基因多態性與氯吡格雷反應性具有明顯關性［18］。這有待于進一步研究。

3.3.3 細胞色素P450酶系多態性 氯吡格雷主要經CYP3A4、CYP3A5 和 CYP2C19 代謝，Lau 等［19］的研究發現，CYP3A4活性與血小板聚集率呈負相關，增強CYP3A4活性可增強氯吡格雷抵抗患者對氯吡格雷的反應。Mega等［20］對接受氯吡格雷治療患者研究發現，攜帶功能下降的CYP2C19等位基因的患者比未攜帶該基因的患者有較低水平的氯吡格雷代謝率，且減弱了氯吡格雷對血小板的抑制作用。

3.4 基礎血小板反應 Yee等［21］使用不同的激動劑測試359例健康受試者的血小板聚集反應，發現少部分受試者在某種激動劑使用達到最大劑量之前就可引起血小板高應答反應，并且對這部分受試者使用其他激動劑時，也出現上述情況，提示它們表現出基礎血小板高反應。同時，基礎血小板反應性也與患者的自身情況密切相關，比如性別、年齡、基礎疾病等，多種研究表明，高齡［22］、女性［23］、糖尿病［24］、肥胖胰島素抵抗［25］均與抗血小板藥物抵抗具有相關性。

3.5 藥物代謝的個體差異 阿司匹林主要在胃內吸收，在pH偏中性的小腸中吸收較少，這就導致了腸溶性胞衣的阿司匹林的生物利用率降低［26］。氯吡格雷主要在小腸吸收，進食可以促進其吸收，酸性環境下吸收減少，吸收后約85%被血液中酯酶水解，剩余15%左右進入肝臟被P450酶系統代謝，變成活性的代謝產物發揮抗血小板作用［27］。因此，凡是能與CYP3A4發生作用的藥物，或體內CYP3A4基礎活力水平較低，如肝功能不全的個體也會對氯吡格雷出現低反應［19］。

3.6 患者依從性 患者不規律用藥也是引起抗血小板藥物抵抗的重要因素。有研究表明，＞10%的缺血性腦卒中患者對阿司匹林治療的依從性不佳［28］，在對陳舊性心肌梗死患者的調查中發現，＞16%的患者對阿司匹林治療不依從。這些依從性差的患者在12個月以內發生血管意外事件風險提高 4 倍［29］。

4 抗血小板藥物抵抗檢測

抗血小板藥物抵抗尚無特異的檢測方法。目前主要通過血小板功能檢測來實現。光學檢測法能較好地反映臨床結果，曾被認為是金標準，但是此方法特異性不高，對樣本含量以及操作的技術要求較高，容易出現誤差［30］。其他常見檢測方法有血小板功能分析 儀 (PFA-100)(Dade Behring，Deerfield，IL，USA)、VerifyNow快速血小板功能分析儀(Accumetrics，San Diego，CA，USA)，后者用于阿司匹林以及氯吡格雷抵抗檢測敏感性以及特異性較好，是目前比較推崇的方法，但是費用較昂貴［31］。由于各種檢測方法均存在各種缺陷，目前主要用于實驗研究，尚無法在臨床廣泛開展。

5 抗血小板藥物抵抗的應對措施

由于抗血小板藥物抵抗的研究和實驗室檢查方法還有待于進一步完善和確立，其臨床治療也尚無確切有效的治療方案。通過知識宣教提高患者的認識，保證患者能按時按量地服用藥物，勸導戒煙限酒等可在一定程度上提高藥物效應。

5.1 加大藥物劑量 雖然有大量的薈萃分析顯示，除糖尿病以及其他特殊情況外，低劑量的阿司匹林抗血小板效應與大劑量相同［32］。但是，對部分阿司匹林抵抗的患者加大阿司匹林劑量仍能表現更強的血小板抑制作用。Takahashi等［33］根據PFA-100血小板功能檢測結果將患者分為阿司匹林應答不足組和充分應答組，在阿司匹林血液濃度為10 μmol/L時，應答不足組可檢測到血小板活化，而當阿司匹林濃度提高到30 μmol/L時，所有受試者均表現出血小板的最大限度抑制。值得關注的是，大劑量的阿司匹林更容易導致出血事件［34］。研究者發現，經皮冠狀動脈介入治療患者給予300 mg一般負荷劑量的氯吡格雷仍會出現治療失敗，而將負荷劑量調至600 mg可表現出更早、更強以及更持久的血小板抑制效應［35］。

5.2 聯合使用抗血小板藥物 Frelinger等［36］研究發現，部分服用阿司匹林的患者體內殘余的花生四烯酸可通過一種不依賴COX的途徑誘導血小板活化，對這些患者加大阿司匹林劑量不能增強血小板抑制效應。這種花生四烯酸誘導的血小板活化現象在氯吡格雷治療的患者中較少見。這一研究提示，聯用氯吡格雷可以加強血小板抑制反應。另外，聯用阿司匹林和雙嘧達莫較單用阿司匹林的成功率高［26］。

6 結語

抗血小板藥物抵抗這一名詞起源于臨床現象，目前尚無明確的定義，它的發生是多因素影響的結果，包括藥物相關因素以及患者相關因素，血小板功能實驗是抗血小板藥物抵抗的主要檢測手段，但目前多用于研究，臨床上尚未廣泛采用。聯合用藥或加大藥物劑量在一定程度上可改善阿司匹林或氯吡格雷抵抗，但同時也增加了出血事件的風險，并且當藥物加大到一定劑量后，藥物抵抗現象并不能得到繼續改善，最終并未降低血管不良事件的發生率。總而言之，抗血小板藥物的使用主要取決于對患者病情的評估，對于一級預防的患者，阿司匹林治療取決于血栓危險和出血危險兩者關系的權衡，對于血管事件低危患者，收益與出血并發癥相抵消，在心血管或腦血管合并癥的高危患者中，收益明顯大于風險［37］。

隨著血小板活化和血栓形成的分子機制的深入研究，各種活化劑和活化受體成為探索更有效的抗血小板藥物的靶點和突破點，也為未來抗血小板藥物治療從單靶點到多靶點，從某一種藥物獨立治療到兩種或多種藥物聯合治療提供了可能性。

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