顱腦損傷康復治療方案探討

朱文霞，劉玉虎，王洪運(綜述)，高 晨※(審校)

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院理療科，蘭州730070;2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院腦外科，蘭州730070)

多種類型的意外傷害中，顱腦損傷是致死、致殘率最高的損傷類型，部分患者因而難以重返社會。得益于神經外科技術的迅猛發(fā)展，顱腦損傷患者術后成活率有了極大的提高，但這并非顱腦損傷救治的終極目標。社會的發(fā)展使廣大患者對傷后遠期生活質量以及盡可能健全的社會功能提出了更高的要求，神經康復治療隨之成為顱腦損傷臨床治療的焦點，而腦的可塑性與功能重組理論正是神經康復的理論基礎［1］。目前，神經康復治療設備及手段層出不窮，而臨床上推崇的是個體化的綜合物理康復治療方案，其具有見效快、無痛苦、不良反應少等得天獨厚的優(yōu)勢。現對國內外常用的神經康復治療措施加以綜述，以期指導臨床治療。

1 顱腦損傷康復分期

顱腦損傷康復過程大致可以分為三期:急性期，并發(fā)癥期和恢復期，物理康復治療貫穿于整個康復過程［2］。因為各期治療重點不同，物理康復治療方案也不同。

1.1 急性期 大致是傷后2周內。患者病情危重且變化迅速，生命體征不平穩(wěn)，多有明顯意識障礙，只能被動接受治療。臨床表現為肌張力低下、肌肉松弛、無自主性運動。治療重點在于搶救患者生命，維持生命體征平穩(wěn)，積極預防繼發(fā)性損害。此期物理治療可以選擇超短波，微波治療，減輕腦水腫;選擇中醫(yī)針灸開竅治療，具有促醒效果;應用紅外偏正光治療，促進創(chuàng)口愈合。

1.2 并發(fā)癥期 大致是傷后2～6周。患者多器官并發(fā)癥逐漸顯現，以呼吸及泌尿系統(tǒng)最常見。生命體征相對平穩(wěn)。多數患者存在明顯精神障礙，少數患者存在輕度意識障礙，在家屬幫助下能夠主動配合部分治療。臨床表現為肌肉痙攣、腱反射亢進、異常的姿勢反射、異常的運動模式、日常生活能力獨立性差、環(huán)境的適應性差。治療重點在于積極預防并治療并發(fā)癥，加強營養(yǎng)支持，輔助患者各項功能鍛煉。此期物理治療可以選擇高壓氧治療，促進意識障礙及精神癥狀康復;選擇電刺激、針灸治療，促進癱瘓肌肉恢復;選擇短波治療，促進肺部滲出吸收。

1.3 恢復期 大致是傷后7周至半年。患者多遺留肢體功能障礙及精神障礙，生命體征平穩(wěn)。可自行主動配合康復治療。臨床表現為失用、誤用、廢用綜合征。部分關節(jié)攣縮畸形、行走姿勢異常、部分患者呈持續(xù)性軟癱狀態(tài)。體位性低血壓、褥瘡、骨質疏松、靜脈血栓形成、各種疼痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)活動障礙、肩關節(jié)半脫位和肩手綜合征等。治療重點在于加強肢體運動功能及協調性鍛煉，恢復生活自理能力，盡可能降低后遺癥風險。此期物理治療可以繼續(xù)間斷高壓氧及針灸治療。同時配合持續(xù)被動活動器及助行器，恢復患者行走能力。

以上三個階段并非嚴格劃分，是顱腦損傷康復的黃金時期。在常規(guī)手術、藥物治療的同時，及早綜合運用多種康復治療手段，促進患者康復至最佳狀態(tài)。反之，錯過這一黃金時期，患者的康復效果將無法挽回。

2 不同物理康復治療特點及應用

2.1 高壓氧治療 當顱腦損傷發(fā)生時，腦組織本身以及血-腦脊液屏障的形態(tài)、功能和代謝方面都出現不同程度的改變，導致細胞源性和血管源性腦水腫、酸中毒，并可加重腦組織的缺血、缺氧，自由基產生增多，引起腦組織的一系列原發(fā)及繼發(fā)性病理改變。傷后應用高壓氧治療意義在于:①使大腦內毛細血管血氧含量增加，氧代謝恢復，糾正腦低氧，有效改善可變性低氧區(qū)的低氧狀態(tài)，減少可逆狀態(tài)下腦細胞因低氧而壞死，促進腦組織的修復。研究表明，高壓氧可以增加椎動脈血流，而頸動脈系統(tǒng)血流反而減少，可提高網狀上行激活系統(tǒng)的興奮性，加速覺醒，促進意識恢復。在高壓氧治療過程中，雖然腦組織血流減少了，但血液中氧含量顯著增加，故仍能保持腦組織的氧供給［3］。②頸動脈系統(tǒng)血流減少，腦血管收縮，腦血流量減少，降低顱內壓，減輕腦水腫，打斷顱內高壓和腦水腫之間的惡性循環(huán)［4］。③未完全受損和部分功能喪失的神經細胞，在高壓氧條件下軸突側支芽生，建立新的突觸聯系，使神經功能得到恢復［5］。④有利于血管成纖維細胞的的活動和分裂，促進膠原纖維的產生，從而加速側支循環(huán)形成。恢復腦組織的有氧代謝，減少乳酸生成，有利于腦損害和腦功能的恢復［6］。⑤減少傷后血液中的丙二醛、兒茶酚胺、單胺類、興奮性氨基酸及內皮素等有害因子，減輕腦組織的繼發(fā)性損害［7］。

2.2 針灸推拿治療 中醫(yī)認為顱腦損傷的病機為氣機逆亂、瘀血、痰濕阻滯經絡。治療時應以活血化瘀、化痰開竅、疏通經絡為原則［8］。針灸推拿治療的意義在于［9-10］:①針刺療法具有疏通經絡、運行氣血、調和陰陽作用。使腦血管擴張、血流量增加;促進神經細胞功能的恢復與軸突的再生，激活網狀激活系統(tǒng)的功能，提高神經細胞的興奮性，使處于抑制狀態(tài)的腦細胞重新蘇醒;加強藥物的降顱壓作用;在一定程度上可以抑制自由基的產生及連鎖反應的發(fā)生。②推拿可使肌群間運動協調，運動單位活動同步，肌肉收縮有序，隨意運動改善，增加肌肉血流量，有效地改善中樞性癱瘓造成的肌肉廢用性萎縮，促進肢體功能的恢復。

2.1.2 動眼神經損傷治療 中醫(yī)認為由于外傷導致的人體氣血、經絡功能發(fā)生紊亂，以致眼部肌肉的脈絡受阻，氣血不通，肌失濡養(yǎng)，筋脈攣急，眼球失靈。王井泉［11］采用球后穴位深刺治療動眼神經損傷，取得了良好效果。

2.2.2 頑固性呃逆治療 中醫(yī)認為無論實證還是虛證胃氣上逆均可致呃逆［12］。楊仕光等［13］針灸治療顱腦術后頑固性呃逆，具有無不良反應且不易復發(fā)的優(yōu)點，取得良好療效。

2.2.3 面癱治療 中醫(yī)認為外傷性面癱屬“筋縱”證，經氣不通、筋脈失養(yǎng)，面部的經筋得不到濡養(yǎng)所致。葛風等［14］采取針刺、推拿頭面部腧穴治療面癱取得良好效果。西醫(yī)角度分析，針刺面部加速局部的淋巴和血液循環(huán)，減輕淤血，從而減輕面神經受壓，抑制面神經水腫和脫髓鞘病變的發(fā)展。同時可加強面神經的血、氧供應，促進神經元細胞體蛋白質合成，使髓鞘再生［15］。

2.2.4 頑固性竇性心動過緩治療 顱腦損傷后竇緩系血性腦脊液對顱底外周性迷走神經的刺激導致其張力過高所致［16］。楊仕光等［17］應用中藥湯劑結合針灸治療顱腦損傷后頑固性竇緩長期療效穩(wěn)定，不良反應少。

2.2.5 其他 針對顱腦損傷患者針灸金津、玉液、廉泉等穴位治療吞咽障礙，大橫、次髎等治療便秘，關元、中極等治療尿潴留均已取得良好效果。

2.3 紅外偏振光(簡稱紅光)治療 波長范圍在0.7～1.3 μm的難以被水和血紅蛋白吸收的近紅外光光譜段，被稱為“人體光學窗口”，可以深入人體5～7 cm，產生“光針”效應［18］。現代醫(yī)學認為，可見光能量與機體的生物大分子相互作用，改變了生物大分子振動能級和轉動能級的能量狀態(tài)。甚至可改變生物大分子電子能量狀態(tài)，激發(fā)體內抗病因子。進行自身調整，增強免疫功能，進而達到改善組織供氧能力，加強血液循環(huán)，促進細胞新陳代謝的目的。紅光治療的意義在于:①加速肉芽組織生長，加快傷口和潰瘍愈合［19］。②小劑量光動力作用可促進人類外周血中性粒細胞及紅細胞表面C3受體活性，增強其免疫黏附功能，并促進淋巴細胞和吞噬細胞的免疫功能，達到抗感染的效果。③光動力作用使血管通透性增加，5-羥色胺及炎性壞死物質的運輸加快，使局部組織的5-羥色胺含量及末梢神經的興奮性降低，達到鎮(zhèn)痛效果。④紅光照射星狀神經節(jié)可阻斷通往頭顱的交感神經傳導，降低交感神經的興奮性，解除椎動脈痙攣，治療顱腦損傷后常見的頸性眩暈的癥狀［20］。

2.4 持續(xù)被動運動活動器治療 顱腦損傷以后長期意識障礙或伴有肢體多發(fā)傷的患者，因肢體缺乏主動功能鍛煉，由此引起關節(jié)僵硬，肌肉萎縮，甚至下肢深靜脈血栓形成，嚴重影響患者預后。持續(xù)被動運動活動器(coutinuous passive motion，CPM)是一個比較新的肢體功能康復理論［21］。通過持續(xù)被動活動的方式模擬人體自然運動，激發(fā)人體自然復原力［22］。其優(yōu)點是:①CPM可防止制動引起的關節(jié)攣縮，促進關節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復，改善局部血液、淋巴循環(huán)，促進腫脹、疼痛等癥狀的消除［23］。②CPM能有效地減少肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、深靜脈血栓等并發(fā)癥，提高生活質量，縮短住院時間，減少住院費用，達到早日康復的目的。

2.5 正中神經電刺激治療 近幾年國外學者研究表明［24］，周圍神經電刺激對顱腦損傷后昏迷患者有促醒作用，其可能的機制是:①電刺激后腦血流量增多;②神經遞質量的改變;③激活腦干網狀結構上行性激動系統(tǒng)。周圍神經電刺激目前應用最多的是正中神經電刺激。該方法將低頻治療儀的盤狀電極置于雙側腕關節(jié)掌面給予電刺激即可［25］。對于昏迷患者，盡可能早地進行神經電刺激治療，促使昏迷患者盡早蘇醒。

2.6 經顱磁刺激治療 磁療是近年發(fā)展起來的一項神經電生理技術。其生理及治療作用如下［2］:①磁場抑制神經的生物電活動，降低末梢神經的興奮性，達到鎮(zhèn)痛作用;②磁療改善血液循環(huán)，促進出血和滲出的吸收，促進炎性產物的排除;③磁療能增強白細胞吞噬功能，提高機體免疫功能;④磁療可改變組織的理化過程，提高組織的pH值，對致病菌有抑制作用;⑤磁場可加強大腦皮質的抑制過程，改善睡眠，調整自主神經功能，緩解肌肉痙攣;⑥另外，王曉明等［27］采用低強度、重復經顱磁刺激治療顱腦外傷后抑郁患者，收到較好的療效。

2.7 超聲波治療 主要是通過機械振動作用于人體產生微細按摩效應、溫熱效應、空化效應以及多種理化效應，達到如下生理及治療作用:①使神經興奮性降低，神經傳導速度減慢，達到較好的鎮(zhèn)痛、解痙作用;②加強組織的血液循環(huán)，提高細胞通透性，改善組織水腫［28］;③提高結締組織的彈性，使膠原纖維分解，松解粘連、攣縮，瘢痕組織變細而松軟［29］;④另外［30］，由于超聲波透過顱骨到達腦組織使局部微血管擴張，局部血液的灌注增加，局部有氧代謝增加，以及激活局部的酶系統(tǒng)，從而使局部神經遞質正常化，對提高顱腦外傷的短時記憶是有幫助的。

2.8 超短波治療 又稱為透熱療法。其作用體現為熱效應和非熱效應。超短波治療的生理及治療意義在于:①改善血液循環(huán)，加強組織血供，加速炎癥產物和代謝產物的清除，減輕水腫;②通過溫熱效應降低感覺神經興奮性，循環(huán)改善使致痛物質的清除加快，起到鎮(zhèn)痛作用;③降低腦水腫的含量，缺血/再灌注損傷時降低自由基的含量，提高超氧化物歧化酶的含量，從而起到保護作用［31］;④增強免疫功能，有利于炎癥的控制、消散，尤其適于顱腦損傷后肺部感染并發(fā)癥的防治［32］;⑤血液循環(huán)改善，組織營養(yǎng)增強，成纖維細胞增殖，可促使組織修復愈合;⑥通過溫熱效應可降低神經興奮性，使骨骼肌、平滑肌的痙攣緩解，張力下降，為肌肉牽伸創(chuàng)造條件［33］。

2.9 神經肌肉電刺激療法 又稱電體操療法。其治療作用:①利用肌肉收縮的泵效應增強肌肉的血液循環(huán)，減輕水腫，改善營養(yǎng)，防止、減輕和治療肌萎縮［34］;②增強已經萎縮的肌肉肌力及癱瘓肌肉的再學習和易化，促進中樞運動控制功能的恢復和正常運動模式的重建;③用于吞咽障礙的治療［35］。

2.10 經皮電神經刺激療法 其治療作用主要是:①鎮(zhèn)痛。增強外周血液循環(huán)，增加組織血供，降低偏癱患者的肌張力，緩解痙攣。主要應用于各種疼痛尤其是肩痛的治療［36］。②廣泛應用于促進偏癱肢體運動功能的恢復［37］。中頻電刺激可維持外周神經元的正常興奮，保持正確的運動模式，防止肌肉萎縮。通過刺激患肢防止肌肉萎縮，校正患肢異常模式。③電刺激可使周圍神經反射向中樞神經傳導加強，腦神經亦同時加強向患肢發(fā)出指令，產生共同作用而加速肢體功能恢復［38］。

2.11 功能性電刺激療法 其治療作用主要是通過進行適當的功能性電刺激使相應的肌肉收縮，以補償所喪失的肢體運動功能，同時刺激傳入神經沖動經脊髓投射到高級中樞，以促使肢體功能的重建以及心理狀態(tài)的恢復［39］。

2.12 肌電生物反饋療法 主要用于肌肉重新訓練、張力性肌痛、放松性訓練，抑郁［40］、大小便再訓練等。

2.13 石蠟療法 其治療作用主要是:①溫熱作用。石蠟的熱容量大，導熱性低，加熱后維持較長時間的溫熱，可以減輕疼痛，緩解痙攣，加強血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，促進炎癥浸潤吸收。加速組織修復，降低纖維組織的張力，使其彈性增加。②機械作用。石蠟具有良好的可塑性、柔韌性、黏滯性和伸展性。熱蠟冷卻時石蠟的體積縮小10%～20%，對組織產生機械壓迫作用，有利于水腫的消散。③潤滑作用。石蠟具有油性，可增加敷蠟部位皮膚的潤滑性，護理皮膚，軟化瘢痕。主要應用于肩關節(jié)周圍炎、關節(jié)肌腱的攣縮、粘連等［41］。

3 結語

以上對顱腦損傷后的綜合物理康復治療進行了探討。目前，傷后早期即開始進行康復治療已成為顱腦損傷治療體系的重要組成部分。傷后生命體征平穩(wěn)，顱內壓持續(xù)24 h維持在20.3 mm Hg以內即可實施。當然，綜合康復治療的內容還包括預防并發(fā)癥、心理康復、肢體功能訓練、日常生活動作訓練、言語障礙訓練以及護理等諸多方面的工作。各種治療措施恰當綜合運用可發(fā)揮協同作用，因此對具體患者應當制訂個體化康復治療方案，以最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者運動功能障礙，提高生存質量，使之回歸家庭，重返社會。

［1］朱鏞連.腦損傷康復理論研究新進展［J］.中國康復理論與實踐，2004，10(12):721-722.

［2］潘福瓊，楊玉龍.腦卒中理療方案選擇［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(4):30-31.

［3］Daugherty WP，Levasseur JE，Sun D，et al.Effects of hyperbaric oxygen therapy on cerebral oxygenation and mitochondrial function following moderate lateral fluid-percussion injury in rats［J］.J Neurosurg，2004，101(3):499-504.

［4］石林，石雅欣.納洛酮聯合高壓氧治療急性重型顱腦損傷臨床研究［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(8):1170-1171.

［5］Palzur E，Vlodavsky E，Mulla H，et al.Hyperbaric oxygen therapy for reduction of secondary brain damage in head injury:an animal model of brain contusion［J］.J Neurotrauma，2004，21(1):41-48.

［6］胡佳，何東初.針灸與高壓氧治療中重型顱腦損傷療效分析［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(12):71-72.

［7］潘鈺，關驊，張朝東.高壓氧對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷小膠質細胞和基質金屬蛋白酶的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2005，20(1):8-11.

［8］黃長軍，田貴華，李勇，等.中醫(yī)藥治療顱腦損傷研究進展［J］.北京中醫(yī)藥大學學報:中醫(yī)臨床版，2008，15(2):39-40.

［9］項高波，鄧勇，吳習威，等.高壓氧配合針推治療重型顱腦外傷后66 例［J］.安徽中醫(yī)學院學報，2007，26(1):27-28.

［10］姜勁峰，王玲玲，王培東.持續(xù)性植物狀態(tài)針灸治療進展及促醒方案分析與探討［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11(10):189-191.

［11］王井泉.針刺治療動眼神經損傷4例［J］.上海針灸雜志，2011，30(5):336.

［12］周怡.近十余年針灸治療呃逆之概況［J］.吉林中醫(yī)藥，2002，22(3):57-58.

［13］楊仕光，魏林平，余冬平.針灸在治療顱腦損傷所致頑固性呃逆中的應用［J］.臨床醫(yī)學，2008，28(12):113.

［14］葛風，徐融，唐志放，等.針藥聯合高壓氧治療顱腦損傷后遲發(fā)性面癱［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12(12):170-171.

［15］王萍.電針加葦管灸治療面神經麻痹53例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(1):102.

［16］何毅，何榮耀.24例顱腦損傷后無顱內高壓竇性心動過緩原因探討［J］.臨床外科雜志，2002，8(10):114-115.

［17］楊仕光，余冬平，楊志雄.顱腦損傷致頑固性竇性心動過緩中西醫(yī)治療療效的比較［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3(31):59-60.

［18］王小京，朱玲.紅外偏振光在物理治療中的應用［J］.中國醫(yī)療器械信息，2001，7(6):4-6，8.

［19］劉忠良，黃強，張冬梅，等.可見光抗炎作用的實驗研究［J］.中華理療雜志，2000，23(4):229-230.

［20］孫志成.紅外偏振光星狀神經節(jié)照射聯合交變磁場治療老年頸性眩暈的療效觀察［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學，2011，20(1):63-64.

［21］張英梅，楊駿，陳培能.CPM機鍛煉在人工全膝關節(jié)置換術后早期康復訓練中的效果評價［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21(1):42-43.

［22］林錦歡.綜合康復治療下肢骨折后膝關節(jié)功能障礙［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31(12):1868-1869.

［23］Postel JM，Thoumie P，Missaoui B，et al.Continuous passive motion compared with intermittent mobilization after total knee arthroplasty.Elaboration of French clinical practice guidelines［J］.Ann Readapt Med Phys，2007，50(4):244-257.

［24］Peri CV，Shaffrey ME，Farace E，et al.Pilot study of electrical stimulation on median nerve in comatose severe brain injured patients:3-month outcome［J］.Brain Inj，2001，15(10):903-910.

［25］徐平，王中，吳翼偉，等.正中神經電刺激對顱腦損傷后昏迷患者促蘇醒作用的初步研究［J］.蘇州大學學報，2004，24(2):199-201.

［26］王曉明，付紅梅，龍存國，等.重復經顱磁刺激治療輕型顱腦外傷后抑郁［J］.中國臨床康復，2002，6(3):339-341.

［27］楊大鑒，張義質，胥方元，等.綜合康復治療顱腦外傷的療效評價［J］.中國康復理論與實踐，2005，11(9):767.

［28］孫建軍，師蔚，周樂，等.超聲波對高血壓腦出血患者神經功能恢復的促進作用［J］.中國臨床康復，2006，10(12):5532-5533.

［29］何成松，段小東.超聲波對顱腦外傷后記憶障礙患者短時記憶的影響［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2004，26(10):639.

［30］苑秀華，張立新，張志強，等.腦缺血再灌注損傷后超短波治療最佳時機的選擇［J］.中國臨床康復，2005，9(25):80-81.

［31］車曉黎，孫玉萍，惠曉燕.超短波合并藥物治療肺感染對肺功能康復的影響［J］.醫(yī)學信息，2005，18(8):989-990.

［32］成先柄，楊全興，溫樹美，等.超短波、低頻脈沖電穴位刺激配合功能訓練治療腦卒中后吞咽困難［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006，28(9):354-355.

［33］竇祖林，陶勤豐，胡昔權，等.肌電觸發(fā)的神經肌肉電刺激改善偏癱上肢功能的臨床觀察［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，1999，21(4):199-201.

［34］王璇，潘翠環(huán)，葉彤，等.綜合應用NMES和吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙［J］.中國康復，2007，22(2):88-89.

［35］鄭紅，王少軍，徐璐潔.經皮神經電刺激并超短波治療偏癱肩痛［J］.中國臨床康復，2005，20(5):302.

［36］Eek E，Engard M.Assessment of the perceptual threshold of touch(PTT)with high-frequency transcutaneous electric nerve stimulation(Hf/TENS)in elderly patients with stroke:a reliability study［J］.Clin Rehabi，2003，17(8):825-834.

［37］劉明，任燕，殷亞楠.針刺和理療聯合應用在腦卒中早期康復中的療效觀察［J］.上海針灸雜志，2009，28(2):77-79.

［38］劉健，游偉星，孫棟.功能性電刺激對腦卒中偏癱患者肩關節(jié)半脫位及上肢運動功能的作用［J］.第一軍醫(yī)大學學報，2005，25(8):1054-1055.

［39］梁翠萍，孫素娟，王欣淼，等.生物反饋治療腦卒中后抑郁的臨床療效［J］.中國康復，2006，21(2):114.

［40］李迎霞.針灸結合蠟療治療腦血管病性肩痛60例［J］.河南中醫(yī)學院學報，2006，21(6):75.