X線立體定位在乳腺觸診陰性病變中的臨床應用

劉鳳梅(綜述)，龔柳燕，湯 發(審校)

(廣西桂林市中醫醫院放射科，廣西桂林541001)

乳腺癌發病率逐年上升，已成我國女性發病率最高的惡性腫瘤之一。要提高乳腺癌患者的生存率及生存質量，關鍵是實現乳腺癌的早診斷、早治療［1］。乳腺X線攝影是乳腺癌早期診斷最可靠、最有效的影像檢查方法［2］。隨著乳腺癌普查的開展及乳腺影像技術的發展，越來越多的臨床觸診陰性乳腺病變被發現。由于臨床無法觸及，造成術中尋找病灶困難，甚至不易找到病灶而造成漏治，如何準確定位、活檢這些病灶并明確其性質成為確定治療方案的關鍵［3］。

1 X線立體定位的研究進展

乳腺觸診陰性病變的X線定位最初是為了指導外科醫師手術切取活檢或切除病變而應運而生的。X線立體定位裝置出現以前，曾有西門子鉬鈀X線乳房攝片機帶有一個鏤孔加壓板，加壓板上有橫坐標1、2、3、4、5，縱坐標有 A、B、C 共 15 個孔，攝片后利用病變位于坐標值對應的孔，選擇進針的位置進針，這種方法不能準確計算出病變的深度，需要根據乳腺側位片來估計。1971年，Price和Butler提出用立體定位法定位乳腺病變［4］。20世紀80年代后，乳腺立體定位廣泛應用于臨床，有意大利IMS公司生產的Giotto高頻鉬靶乳腺機和立體定位儀，有美國Hologic公司生產的數字乳腺X線攝影機(Selenia)和配套的三維立式穿刺設備，有美國GE公司Heahhcare Senographe DS全數字化平板乳腺攝影機及配套定位系統等，這些定位系統準確性好，創傷小，敏感性或特異性高;缺點是成本較高，國內僅少數醫院開展此項技術。目前國內只有幾款乳腺機，還沒有國產的立體定位儀。定位用的導絲有德國寶雅公司生產的單鉤導絲定位針、德國Bard公司及美國巴德公司生產的雙鉤導絲定位針。現在有的醫院已開展了X線立體定位配置真空輔助旋切活檢(麥默通)技術，可以在 X線立體定位下把病灶切除。

2 X線立體定位的適應證

乳腺觸診陰性病變在鉬鈀片上通常顯示為:①成簇細小鈣化。因為乳腺內單純簇狀鈣化是乳腺癌早期一個重要的甚至是唯一的征象。②不規則局限性密度增高影或內伴有鈣化灶。③星芒狀結構紊亂。④邊界不清致密結節影。⑤復查攝片原病灶密度增高或短期內病灶范圍擴大者或出現鈣化。⑥新出現邊界清楚的孤立小腫塊。⑦乳腺局部結構變形、不對稱，如結構向某處集中或腺體邊緣殘缺凹陷［4］。X線立體定位適用于具有以上任何一種可疑惡性征象的病變。

3 X線立體定位的操作方法及應注意的問題

桂林市中醫醫院使用美國GE公司Heahhcare Senographe DS全數字化平板乳腺攝像機及配套立體定位系統，導絲美國巴德公司乳腺雙鉤導絲定位針。拍攝患側乳腺頭尾位(CC位)和內外側位(ML)片，確定病灶位置。定位時患者取坐位，讓患者坐舒適，將加壓框壓迫板固定病灶于定位窗中，拍攝定位片(若需定位的病灶不在定位窗的中心，應適當調整)。先垂直于壓迫板攝一張片，然后移動X線球管各攝左、右15°片一張，應用計算機計算出定位針到目標靶點病灶的三維坐標值(X、Y、Z)，并將坐標值傳輸到定位設備，將定位針架移至計算的目標靶點位置。對穿刺部位的皮膚進行常規消毒，以1%利多卡因在穿刺點部位進行局部麻醉。將定位針垂直刺向靶點，旋進皮膚至Z值，差值為－5～－10 mm(由乳房致密程度決定)。進針后拍攝左、右15°立體定位片各一張，確定病灶與定位針的位置，確認定位滿意后，按臨床要求選用定位方法，包括術前定位美蘭染色、術前定位放置導絲、術前定位美藍染色加放置導絲、定位穿刺活檢術、定位下真空輔助旋切活檢(麥默通)。桂林市中醫醫院使用術前定位美藍染色加放置導絲，按要求進針，拔出針芯，注入0.5 mL美藍，拔出定位針后進定位導絲針，拔出針套，末端帶雙鉤導絲留在病灶處，再拍攝左、右15°立體定位片各一張，確定針尖穿過目標病灶且在5 mm范圍內，則定位成功。釋放加壓板，用無菌紗布包扎固定皮膚外鋼絲，垂直于穿刺定位角度常規攝質檢片，為手術醫師提供針尖位置，并告知進針路徑及定位的深度。手術醫師在定位鋼絲的引導下將鉤住的病灶及鋼絲完整切除，所切除的標本再行攝片，明確病灶及鋼絲是否完整切除，將標本病灶做定位標記(如放置金屬針頭)送病理科做病理檢查以明確診斷［5］。

操作中應注意的問題:①定位時向患者介紹定位操作過程，擺體位時盡量讓患者舒適，操作者主動與患者談心，分散其注意力，同時熟練操作縮短定位時間，可避免患者出現恐慌及迷走神經反應等并發癥。②進針路徑應選擇皮膚與病灶間最短距離;對于鈣化較多而分散的病例，應選擇相對集中成簇的區域作目標點。③進針方向要與胸壁平行以免穿刺針插入胸腔引起氣胸。④穿刺定位成功后，予以固定，在患者的搬運及手術中嚴禁牽拉標記鋼絲，以免標記移位而使標記失敗。⑤切除乳腺組織標本一定要再攝片，并與原片對照，目的是了解是否完全切除可疑病灶和金屬導絲是否完全被取掉，并為病理科醫師提示病灶的準確位置。⑥防止出血、感染、切口延遲愈合等并發癥［6］。

4 X線立體定位臨床應用及定位意義

有資料表明，30%～50%的乳腺癌伴有微鈣化，對于4%～10%的病例，鈣化是診斷乳腺癌的唯一陽性征象［7］。國外有研究發現，乳腺X線攝影普查表明，2%～4%的正常人群有臨床不可觸及的乳腺微小病灶，其中20%～30%為惡性［8］。早期乳腺癌往往沒有任何不適癥狀或體征，但通過X線檢查可以發現病灶處有結構扭曲，不對稱致密影或鈣化等乳腺癌可疑征象。手術活檢被認為是診斷乳腺隱匿性觸診陰性病變的“金標準”，是診斷乳腺微小病變的理想方法，是發現早期乳腺癌的有效措施，安全性高，并發癥少，為愈來愈多的患者所接受［9］。如何把觸診陰性乳腺病變準確地切除病檢是困擾外科醫師的一個難題，目前公認X線立體定位是幫助外科醫師準確找到病灶的有效方法。立體定位技術能夠滿足乳腺微創治療及女性對保持乳房外形完整性的要求，因其最大的優勢在于早期、微創確診乳腺癌，而得到越來越廣泛的應用［10］。

X線立體定位引導下各種定位方法的意義:①術前定位美藍染色，能幫助外科醫師準確找到病灶，因手術時間長，美藍擴散，現在較少應用。②術前定位放置導絲是近年來開展的診斷早期乳腺癌新技術，是X線引導下可視的定位技術，可準確判定病灶位置并以導絲定位，引導術者快速找到病灶，將病灶準確切除，且導絲尖端即位于病變核心，病理取材精準，診斷準確率提高［11］。最近點穿刺使導絲定位手術切檢可以直接沿導絲建立手術通道，避免了以往另行判斷確定手術切口的弊端，使手術對鄰近正常乳腺組織損傷減少到最小［12］。③術前定位美藍染色加放置導絲，不僅能引導外科醫師快速找到病灶，且可確定導絲是否位于病灶內，導絲有無移位，起著美藍定位及導絲定位雙保險的作用。④定位穿刺活檢術，X線立體定位細針引導活檢是診斷不可觸及的乳腺病變的金標準方法，可能因取出的組織量少，有穿刺活檢假陰性或低估的問題，顯示為導管內癌的病例，經手術活檢后有52%診斷為浸潤性乳腺癌［13-14］。⑤定位下真空輔助旋切活檢(麥默通)，既避免了開放手術對乳腺微小病變定位困難的問題，又避免了核心針穿刺活檢假陰性較高的問題，實現了傳統切檢方法無法達到的準確度，且創傷小，組織標本最大的優點，能把病灶切除并病檢，是診斷T0期乳腺癌的較好方法［15-17］。此方法的局限性是手術中病灶組織無法完整取出(只能分次旋切成條索狀)，不利于測量病灶的真實范圍［18］，也存在促進腫瘤細胞轉移的嫌疑［19］。另外，手術針道的處置也會對二次手術的手術方式、切口設計等產生一定的影響［20］。

國內近期研究建議對于不可觸及的乳腺病變首選乳腺X線攝影引導下導絲立體定位手術活檢［21-23］，其原因是:①定位活檢解決了長期以來外科醫師對乳腺觸及陰性病灶術中精確定位困難的問題，在減少組織的損傷方面也取得了良好的效果。②由于定位準確，解決了外科盲目手術切除或穿刺活檢假陰性的問題，使病理切檢更方便、正確，提高診斷率。同時因為活檢手術能夠切除整個病變，所以對具有手術指征的病灶，診斷治療一次性完成。③由于切除范圍的減少，對乳房外形的影響減小，提高了外科手術的外觀效果，為臨床進一步開展保乳手術奠定了基礎，且活檢病理與術后病理符合率較高，提高了患者的治療質量和愈后生活質量［24］。

5 小結

X線立體定位對乳腺深部觸不到腫塊及微小病灶具有重要的手術指導價值［25］。近年來B超下定位發展較快，國內近期研究建議對于乳腺觸診陰性病變首選數字乳腺X線攝影引導下導絲立體定位手術活檢［23］。X線立體定位是臨床常用的方法，定位導絲輔助臨床觸診陰性乳腺病灶活檢術是一種簡單、準確、安全及實用的方法，能夠使得一些臨床觸診陰性的乳腺病患者得到及時診治，降低了手術難度，縮短了手術時間，提高了病灶切除率及病理診斷率，值得在臨床推廣。不但有利于觸診陰性的乳腺癌的早期診斷，還可以解除患者的思想負擔，值得廣泛推廣應用。

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