腕關節疼痛病變的MRI研究現狀

盧忠存(綜述)，房修椢(審校)

(1.河池市第三人民醫院手足科，廣西河池547000;2.解放軍第四六三醫院急診科，沈陽110042)

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是利用磁共振現象從人體中獲得電磁信號從而顯示出人體內部結構信息。關節鏡、X線和CT等都是腕關節的檢查手段，其中關節鏡檢查為金標準［1］，因有的臨床應用是有創性的，僅限于顯示組織結構表面，所以效果不佳。近年來很多文獻報道［2-4］，MRI可將腕關節韌帶和周圍軟組織的形態學信息準確地提供出來，能敏感地顯示出應力性骨折和隱匿性骨折［5-6］，且能夠將軟骨下骨質囊性壞死和水腫以及腕關節滑膜、月三角韌帶損傷、三角纖維軟骨盤、撕裂程度及分級等情況明確地顯示出來，準確地檢出早期病變［7］。現就腕關節疼痛病變的MRI研究現狀予以綜述。

1 MRI檢查的特點和方法

腕關節包括八塊腕骨和五個掌骨的近端以及與腕關節形成關節的橈骨和尺骨下端。腕關節包括腕掌關節、橈腕關節和腕骨間關節。關節軟骨在腕關節表面覆蓋，主要控制腕關節活動。腕關節盤也叫腕三角纖維軟骨，為三角形，是在三角骨和尺骨之間的纖維軟骨，構成遠端尺橈關節穩定重要的結構則是三角纖維軟骨復合體的水平部結構。國外有學者將尺側副韌帶、掌背側橈尺遠端關節韌帶、關節盤同系物、尺側腕伸肌腱鞘、尺三角韌帶和尺月韌帶這些軟組織整體稱為三角纖維軟骨復合體。復雜的韌帶系統主要來調節和控制腕關節穩定度及活動度。因為腕關節解剖結構復雜而且較小，所以需要較高的技術要求和MRI檢查方法。專用腕關節線圈，小視場角并進行薄層掃描就可以將理想的MRI圖像顯示出來，顯示不同的結構可利用不同MRI掃描平面來改進，屈肌腱、正中神經、橫斷面顯示腕管結構、腕橫韌帶、遠端尺橈關節和腕骨關節較好，尤其可以決定性地診斷腕部腫塊患者和腕管綜合征患者。三角纖維軟骨復合體、腕骨間韌帶、尺橈關節下端結構和腕骨間相互關系可通過冠狀面顯示出來，橈骨及頭狀骨和腕關節不穩的解剖特征及月骨間的相互關系可通過矢狀面顯示出來。MRI中短反轉時間的反轉恢復序列場是目前骨髓檢查中最敏感、最常用的序列，不僅可檢測出細微骨髓病灶，還可將液體及軟組織結構區分，顯示效果極佳［8-11］。MRI目前在我國已經逐漸被廣泛應用，在關節內磁共振關節造影是直接注入對比劑之后再進行常規的T1加權成像加脂肪抑制成像，將腕關節的解剖及病理結構非常清晰地顯示出來，尤其在腕關節內在韌帶損傷和評估三角纖維軟骨復合體非常適用。直接MRI造影對三角纖維軟骨復合體的損傷的檢出靈敏度和特異度達96%以上，舟月韌帶撕裂檢出靈敏度和特異度達92%以上甚至100%。直接MRI造影更具有爭議的是其病變檢出靈敏度是否能被關節鏡所取代，過于敏感可能會導致假陽性結果［12］。目前認為3.0T MRI診斷評估能力及圖像質量明顯高于1.5T MRI［13］。注射順磁性對比劑通過靜脈來完成則是間接MRI關節造影，成像時間為關節運動20 min后。隨著應用時間以及疾病的變化，在45 min內腕關節內注射造影劑后進行掃描。在腕關節疼痛病變的患者中最有效的診斷方法是MRI關節造影，其能將侵入性較強的關節鏡檢查在一定程度上進行替換。有學者認為［14］，FSPDWI序列能夠較清晰地顯示腕關節軟骨，可為常規序列掃描。我國目前逐漸普及的是3.0T MRI儀器。三角纖維軟骨復合體等損傷和腕關節韌帶損傷用3.0T MRI來診斷，明顯高于1.5T MRI的圖像的質量和評估能力。

2 MRI的臨床應用

最常見的引起腕關節尺側疼痛的原因是腕三角纖維軟骨損傷，是主要構成三角纖維軟骨復合體的結構。三角纖維軟骨復合體破裂也是由于尺骨遠端骨折等損傷所造成的。在臨床治療方法的選擇上，具有關鍵性指導意義的則是早期確診撕裂部位和損傷性質。診斷腕骨間內在韌帶和腕三角纖維軟骨的損傷很有價值的工具則是MRI成像。目前臨床上普遍認為MRI檢查對于韌帶和肌腱損傷和隱匿性骨折或骨挫傷早期檢出有明顯優勢。腕關節尺側疼痛最常見的原因是三角纖維軟骨損傷，三角纖維軟骨發生撕裂及尺骨遠端骨折等均造成三角纖維軟骨復合體破裂。早期確診損傷性質不僅能夠指導臨床治療，且可以及時減輕患者痛苦。MRI檢查是早期診斷三角纖維軟骨復合體及腕骨間韌帶損傷的性質及部位的有效方法。MRI檢查的優勢在于能夠早期檢出隱匿性骨折。還有一種隱匿性損傷是骨挫傷，是指骨小梁的微骨折和骨髓的出血、水腫，是由于其他因素損傷或外傷所致的，有完整的相應骨皮質，CT和X線檢測都無法將這種改變檢測出來。目前有文獻報道已證實了MRI檢查的應用價值［15］。目前臨床上檢查腕關節損傷時，由于組成腕關節的骨塊均較小而且關系緊密，關節檢查需采用小直徑環形線圈，小視野掃描才能更好地表達各個骨組織之間的關系。MRI檢查中短T1反轉恢復序列對損傷的病變敏感，T1序列有利于明確損傷部位。腕關節檢查必須檢查腕部冠狀位，因為冠狀位上可以很好地顯示三角纖維軟骨的情況。矢狀位輔助下，軸位可觀察掌側和背側橈尺韌帶。雖然MRI很難鑒別少量關節積液與韌帶損傷，但是相對于X線檢查只能觀察骨質情況，不能明確損傷性質，其是更為理想的檢查方法。利用微線圈的高分辨率MRI成像能夠詳細、準確地檢出三角纖維軟骨復合體成分，明確微小病變，也成為目前研究的熱點。

3 MRI的局限性

在一定程度上，MRI的應用受到限制的因素有化學位移偽影、部分容積偽影、截斷偽影和磁角現象以及磁敏感偽影等［16］。還有一部分患者不能進行MRI檢查，如鋼釘固定患者、支架置入患者和體內含有心臟起搏器以及人工瓣膜患者等，還有無法進行檢查的是幽閉恐懼癥患者、肥胖癥患者或難以保持靜止者。微線圈的高分辨率MRI成像由于技術限制也未能普及應用。隨著科學技術的不斷發展與醫療水平的不斷提高，MRI的研究也會逐漸深入并且在臨床上推廣使用。

4 結語

MRI成像與普通CT和X線的檢查手段相比，其具有無放射性損傷和非侵襲性等優點，能夠更加優越地診斷早期腕關節骨、軟組織、韌帶和軟骨的損傷病變，且能夠將隱匿性的骨折、韌帶、肌腱損傷等三角纖維軟骨復合體損傷有效檢出。隨著科學技術的逐漸發展進步，各種優化序列和快速成像技術也被更多學者所發現，大大縮短了MRI檢查的時間，同時也提高了空間分辨率，使其能夠更加清楚地顯示出解剖細節［17］。大量研究結果證實了獲得超高空間信噪比和分辨率應用7.0T MRI來成像，能夠使腕關節軟骨、肌肉、肌腱、神經、血管以及韌帶等解剖結構的界定更加準確，但仍然會有一定的局限性存在［18-20］。對腕關節MR檢查各序列優勢的認識目前尚未統一，因此需要進一步研究的重點是對各掃描序列進行比較以及參數的優化。

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